宋卿鵬，田偉，何達，韓驍，張寧，李祖昌，王晉超

(北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)院，北京 100035)

近年來，頸椎人工間盤置換術(shù)(cervical artificial disc replacement，CADR)用于治療頸椎退行性疾病取得了較為滿意的中長期療效[1-3]。頸椎人工間盤置換術(shù)具有保留手術(shù)節(jié)段活動度，維持手術(shù)節(jié)段生物力學(xué)環(huán)境穩(wěn)定等設(shè)計優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。既往研究指出多節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)可能會增加術(shù)后椎旁骨化(paravertebral ossification，PO)及手術(shù)節(jié)段局部后凸的發(fā)生率進而影響手術(shù)療效[6-7]。然而，目前關(guān)于單節(jié)段與雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)后長期療效比較的研究鮮有報道。本研究通過回顧性分析2003年12月至2007年12月間于我院行頸椎人工間盤置換術(shù)患者的臨床資料，旨在探討單雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)長期臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，其中男51例，女35例；年齡26～69歲，平均年齡(53.9±9.3)歲。按手術(shù)節(jié)段數(shù)將患者分為兩組：其中單節(jié)段置換組71個節(jié)段，雙節(jié)段置換組30個節(jié)段?；颊咝g(shù)前均行CT及MRI明確壓迫節(jié)段及壓迫因素，且臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查相符，其中頸椎間盤突出癥者44例，合并骨贅增生者57例。手術(shù)節(jié)段中C3～4節(jié)段5例，C4～5節(jié)段22例，C5～6節(jié)段59例，C6～7節(jié)段15例。手術(shù)方式：全麻后，患者取仰臥位，頭部取中立位，除C6～7節(jié)段行左側(cè)頸前橫弧形切口，其余節(jié)段均行右側(cè)頸前橫弧形切口，經(jīng)Smith-Robinson入路到達椎前，透視確認病變節(jié)段，切除病變的頸椎間盤，并打磨上下終板及椎體后緣，切除增生的骨贅及后縱韌帶，確認減壓充分后置入Bryan人工間盤，透視確認位置滿意后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2 影像學(xué)評估指標(biāo)

1.2.1 頸椎整體活動度 于術(shù)前及末次隨訪時測量頸椎整體活動度(range of motion，ROM)，具體方法為在頸椎過屈過伸位X線片上測量C2和C7椎體后緣連線夾角之差。

1.2.2 手術(shù)節(jié)段活動度 分別于術(shù)前及末次隨訪時測量手術(shù)節(jié)段活動度，具體方法為在頸椎過屈過伸位X線片上測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角之差。末次隨訪時活動度小于3°為活動度明顯喪失[8]。

1.2.3 手術(shù)節(jié)段Cobb角 分別于術(shù)前及末次隨訪時測量手術(shù)節(jié)段Cobb角，具體方法為在頸椎中立位X線片上測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線的夾角。如果結(jié)果為負數(shù)提示存在手術(shù)節(jié)段局部后凸。

1.2.4 PO分級 末次隨訪時在頸椎CT及動力位X線片上評估PO分級[9]。具體方法為：0級：無骨化；1級：骨化未侵入椎間隙；2級：侵入椎間隙的骨化；3級：相鄰椎體間形成橋接的骨化，且影響手術(shù)節(jié)段活動度；4級為完全融合，且手術(shù)節(jié)段活動度喪失。其中0～2級PO為低等級PO，3～4級PO為高等級PO。

1.3 臨床功能評估指標(biāo)

1.3.1 日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association，JOA) 應(yīng)用17分法JOA評分分別于術(shù)前及末次隨訪時評估患者脊髓功能[10]，并計算JOA改善率。JOA評分改善率=[(隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)]×100%。

1.3.2 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI) 應(yīng)用NDI指數(shù)分別于術(shù)前及末次隨訪時評估患者因頸部疼痛造成的功能障礙，并計算NDI下降情況。

1.3.3 Odom's標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時由醫(yī)生應(yīng)用Odom's標(biāo)準(zhǔn)對患者整體療效進行評價，優(yōu)：所有術(shù)前癥狀均緩解，可進行日?；顒蛹肮ぷ?；良：術(shù)前癥狀明顯緩解，且不影響日常活動及工作；可：術(shù)前癥狀部分緩解，但日?；顒用黠@受限；差：術(shù)前癥狀無緩解或加重。計算Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率，Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率=(Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)和良個數(shù)總和/總數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 單節(jié)段組平均年齡(55.69±8.32)歲，其中男性44例，女性27例。C3～4節(jié)段2例，C4～5節(jié)段15例，C5～6節(jié)段45例，C6～7節(jié)段9例，其中28個節(jié)段為單純頸椎間盤突出，43個節(jié)段為合并后緣骨贅增生；雙節(jié)段組平均年齡(49.73±10.26)歲，其中男性7例，女性8例。C3～4節(jié)段3個，C4～5節(jié)段7個，C5～6節(jié)段14個，C6～7節(jié)段6個，其中16個節(jié)段為單純頸椎間盤突出，14個節(jié)段為合并后緣骨贅增生?；€資料中除雙節(jié)段組年齡小于單節(jié)段組外，其余數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 影像學(xué)評估結(jié)果 末次隨訪時，單節(jié)段組有28.2%(20/71)出現(xiàn)活動度喪失，22.5%(16/71)出現(xiàn)局部后凸；雙節(jié)段組30.0%(9/30)出現(xiàn)活動度喪失，33.3%(10/30)出現(xiàn)局部后凸；雙節(jié)段組患者末次隨訪時頸椎整體活動度低于單節(jié)段組(P<0.05)，其余影像學(xué)評估指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.3 臨床功能評估結(jié)果 兩組患者JOA及NDI均較術(shù)前明顯改善，單節(jié)段組患者Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為91.5%，雙節(jié)段組患者Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為80.0%。兩組患者各臨床功能評估指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表1 兩組影像學(xué)評估指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較

2.4 典型病例 48歲女性患者，行走不穩(wěn)伴右上肢麻木6個月，術(shù)前影像學(xué)資料示C5～6及C6～7節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓，行C5～6及C6～7雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前頸椎X線片示頸椎曲度及活動度良好 圖2 術(shù)前頸椎CT及MRI示C5～6及C6～7節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓

圖3 術(shù)后11年X線片示手術(shù)節(jié)段活動度及局部曲度均維持較好 圖4 術(shù)后11年CT及MRI示Bryan人工間盤位置良好，手術(shù)節(jié)段椎體后緣PO為Ⅰ級，脊髓充分減壓

3 討 論

3.1 頸椎人工間盤置換術(shù)的臨床應(yīng)用 隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣和工作方式的改變，頸椎退行性疾病已成為一種影響生活質(zhì)量的常見多發(fā)病[11]。頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)是治療頸椎退行性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而近年來，越來越多的研究表明CADR相較ACDF在治療頸椎退行性疾病方面取得了同樣滿意的臨床療效，且具有保留手術(shù)節(jié)段活動度、降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的優(yōu)點[12-15]。Bryan頸椎人工間盤作為最早廣泛應(yīng)用于臨床的非限制型人工間盤假體，是由上下兩層鈦合金構(gòu)成的端板及聚丙氨酯多聚體構(gòu)成的核所組成的。其軸向?qū)ΨQ的假體結(jié)構(gòu)模擬了正常頸椎屈曲后伸及側(cè)向屈曲的生理功能，且置換后假體旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到正常生理位置的設(shè)計特點，使得Bryan頸椎人工間盤應(yīng)用于單雙節(jié)段CADR均可達到保留手術(shù)節(jié)段運動功能的目的[16-17]。本研究中86例接受Bryan人工間盤置換術(shù)的患者10年以上的隨訪研究也表明Bryan人工間盤用于治療頸椎退行性疾病有較好的長期療效。

3.2 單雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)的比較 既往一些研究認為Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)的最佳適應(yīng)證應(yīng)為：單節(jié)段頸椎退行性疾病且生理曲度存在[18]。然而近年來一些研究表明雙節(jié)段Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)也具有維持頸椎正常生理功能的特點，且具有較為滿意的中長期療效[19-20]。然而目前尚未有關(guān)于單節(jié)段與雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)治療頸椎退行性疾病長期療效比較的研究。本研究通過分析比較86例行單雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)10年以上患者的隨訪資料，結(jié)果表明在臨床功能恢復(fù)方面，雙節(jié)段與單節(jié)段Bryan人工間盤置換均取得了滿意的長期療效。在維持頸椎活動度方面，單節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后的頸椎整體活動度和手術(shù)節(jié)段活動度均優(yōu)于雙節(jié)段置換，其中頸椎整體活動度具有顯著性差異。這可能與雙節(jié)段病變患者頸椎整體退變情況更嚴(yán)重有關(guān)，另外雙節(jié)段置換可能會導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)中心偏移正常范圍的概率增加從而影響頸椎整體活動度[21]。此外，雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段局部后凸的概率要高于單節(jié)段Bryan人工間盤置換。由于Bryan人工間盤自身設(shè)計的局限，術(shù)中并不能矯正局部曲度，且術(shù)后局部后凸會有所進展[22-23]，所以對于局部曲度欠佳患者應(yīng)盡量避免行雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)。

3.3 局限和不足 我們的研究也存在一定的局限與不足，首先，本研究為回顧性分析，可能會對樣本的選擇存在一定偏倚，關(guān)于其長期療效的比較還有待進一步進行大樣本多中心前瞻隨機對照研究來明確。其次，我們的研究只探討了Bryan一種人工間盤，關(guān)于其結(jié)論是否適用于其他類型的人工間盤還有待進一步研究明確。

綜上所述，Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)用于治療頸椎退行性疾病具有較為滿意的長期療效，單節(jié)段與雙節(jié)段置換均可以恢復(fù)較為理想的臨床功能，保留手術(shù)節(jié)段運動功能，單節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后遠期頸椎整體活動度優(yōu)于雙節(jié)段Bryan人工間盤置換。

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