陳剛，吳農(nóng)欣，崔露，魯宏，劉明軒，石義華

(湖北文理學院附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

一般而言，單純的分離或不分離的鷹嘴骨折都可適用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)或張力帶鋼絲(tension band wiring，TBW)[1，2]。粉碎性的尺骨鷹嘴骨折，多建議LCP或動力加壓鋼板[3，4]。是不是粉碎性的鷹嘴骨折都適用這一結論呢？臨床上常常發(fā)現(xiàn)，鷹嘴極近端粉碎性骨折中應用鎖定鋼板并不一定能夠穩(wěn)定固定近端骨塊，術后仍需要石膏制動。那么TBW可不可以用在這一類型的尺骨鷹嘴骨折中呢？本課題做了一些前瞻性研究。在本院2009年6月至2012年3月收治的尺骨鷹嘴粉碎性骨折患者中，利用數(shù)字骨科技術分析其骨折特點，按照治療方法分組，并比較其手術時間、透視次數(shù)及術后功能，結果提示特定的尺骨鷹嘴粉碎性骨折利用TBW治療與LCP相比，具有相對的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50 例，其中男性31 例，女性19 例；年齡23～57 歲，平均42.5 歲。骨折原因：以跌倒或車禍直接暴力傷為主。

1.1.1 納入標準 a)尺骨鷹嘴近端粉碎性分離型肘關節(jié)穩(wěn)定型骨折(2B型)[5]，不伴有其他部位骨折如冠狀突或橈骨頭骨折。b)三維CT提示鷹嘴骨折塊體積較小，至少小于滑車切跡1/2，骨折為粉碎性，至少骨折線大于等于3條。CT評估的具體方法是：所有患者術前均行螺旋CT掃描，將得到的DICOM數(shù)據(jù)導入MIMICS軟件后計算出3D模型。在3D模型上分析骨折特點：a)分析有無大段骨質壓縮或缺損，如有，不納入研究；b)分析鷹嘴近端主骨折線的位置，主骨塊的大小，如骨塊較小，納入，反之，不納入；c)分析近端骨塊上副骨折線的走向及數(shù)目，如存在副骨折線，且位于螺釘走向上，納入，否則不納入。

1.1.2 分組標準 A組患者共27 例，采用LCP治療。B組患者23 例，采用TBW治療。手術醫(yī)師為同一組資深高年資醫(yī)師，同類手術經(jīng)驗接近百例。

1.2 手術方法 患者常規(guī)仰臥，患肢稍外展，待麻醉師施臂叢麻醉或全麻，麻醉生效且生命體征平穩(wěn)后改為側位，患肢屈曲90°置于支架上。常規(guī)消毒鋪巾。取肘后避開鷹嘴尖略微弧形切口。全厚皮瓣下剝離。暴露骨折及肱三頭肌肌腱。A組需適當剝離肱三頭肌肌腱附著處，方能復位骨折，安置解剖型鎖定鋼板。B組無需剝離肱三頭肌肌腱附著處，復位骨折后縱行克氏針固定于尺骨遠端前方骨皮質，然后在骨折線以遠2 cm處鉆孔穿過8字鋼絲，適當加壓直至骨折完全復位并穩(wěn)定[6，7]。記錄手術時間、透視次數(shù)。

1.3 術后處理及隨訪 術后制動1周，4周內保護下功能練習。術后1周內復查X線片；后期隨訪主要是復查X線片及檢查肘關節(jié)功能，并記錄有無其他并發(fā)癥(感染、骨折延遲愈合、異位骨化、內固定物失效、尺神經(jīng)損傷、異物感等)。肘關節(jié)功能以肩肘手關節(jié)失能評分(disability of arm shoulder and hand，DASH)評價并記錄[8，9]。

2 結 果

本組50 例骨折全部達到臨床愈合。主要并發(fā)癥是部分患者肘關節(jié)出現(xiàn)一定程度的僵硬及內固定材料的皮下異物感。比較兩組在手術時間、透視次數(shù)、術后制動時間及遠期隨訪功能之間有無差異。A組手術時間平均74.44 min，95%可信區(qū)間為(74.44±14.46) min；B組手術時間平均60 min，95%可信區(qū)間為(60±11.82) min，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。A組透視次數(shù)95%可信區(qū)間為(6.48±1.75)次；B組透視次數(shù)95%可信區(qū)間為(4.17±1.63)次，P<0.05，組間差異有統(tǒng)計學意義。A組功能優(yōu)18 例，良5 例，差4 例，優(yōu)良率85.1%；B組功能優(yōu)1 例，良6 例，差3 例，優(yōu)良率86.9%；組間差異采用卡方檢驗，P=0.857，差異無統(tǒng)計學意義。

典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

TBW是經(jīng)典的尺骨鷹嘴簡單骨折的治療方式，具有創(chuàng)傷小、有獨特加壓作用等優(yōu)點，但缺點同樣明顯：不適用關節(jié)面壓縮或需要大段骨質支持的骨折[10-12]。目前LCP在尺骨鷹嘴粉碎性骨折的治療中應用越來越廣泛[13-16]。LCP鎖定鋼板的優(yōu)點在于適用于關節(jié)附近的骨折，對骨折塊的把持不是依賴鋼板同骨塊之間的摩擦力。對骨質疏松的患者，具有更高的抗拔除力[17-19]。但是隨著LCP在尺骨鷹嘴骨折治療中的應用越來越廣泛，其特有的并發(fā)癥也隨之見于報道。這些問題很多集中在尺骨鷹嘴極近端粉碎骨折骨塊的固定失效方面。特別指出的是分離效應——來自肱三頭肌的牽拉效應，致使鷹嘴極近端骨塊固定失效被牽拉離開關節(jié)面至近端[20]。發(fā)生的原因在于近端骨塊細小，缺乏對鎖定螺釘?shù)娜莘e?？v向的骨折線將近端鷹嘴劃分為細小的骨塊，之間僅僅以骨膜及肱三頭肌肌腱相連。為安置螺釘，推開骨膜及肱三頭肌腱附著，只能是使得骨塊更加分離。而取而代之的鎖定螺釘，并不能把持住過于細小的骨塊。此消彼長，鷹嘴近端骨塊的分離便成了必然的結果。這樣的問題本來是可以預見的：鎖定鋼板的螺釘抗拔除能力再強，也需要有足夠的骨塊空間來容納鎖定螺釘。如果骨塊本身過于細小，或是骨塊骨質疏松嚴重，或是骨折線交叉縱橫螺釘無立足之處，這些都會導致鎖定鋼板的固定不是那么確實。在肱三頭肌的牽引下，發(fā)生鷹嘴骨塊的移位是可預見的。當然，LCP在極近端粉碎性骨折治療中容易發(fā)生分離效應造成內固定失效也有其相應的解決方法。比如有的學者使用了負荷承擔技術，通過附加的固定肱三頭肌同鋼板之間的堅韌縫線[20]，可以將肱三頭肌對尺骨鷹嘴骨塊的牽引負荷轉移到鋼板上來，據(jù)文獻報道效果明顯。分析可知，這種負荷分擔的技術，實際上在TBW中早就體現(xiàn)了。通過穿過克氏針前方骨塊表面的鋼絲，肱三頭肌對骨塊的拉力被鋼絲分擔到克氏針上，克氏針本身的強度及彈性形變抵消了肱三頭肌拉力對骨塊的直接牽拉。這也是TBW術后患者可以早期活動的理論因素之一[21，22]。

圖1 鎖定鋼板組術后正位X線片

圖2 鎖定鋼板組術后側位X線片

圖3 張力帶克氏針組術后正位X線片

圖4 張力帶克氏針組術后側位X線片

哪些患者適用TBW，哪些適用LCP，眾說紛紜。影像學技術的進展有助于臨床醫(yī)師對此問題的思考。利用數(shù)字骨科技術可以讓術者在術前獲得骨折及各個骨塊的立體圖像模型[23-25]，并進一步在模型上實現(xiàn)模擬復位及固定(見圖5)。最重要的是，可以在模型上分析鋼板螺釘同骨塊的相對位置。術前即發(fā)現(xiàn)內固定物是否合適的問題。如果骨塊過于細小無法容納鎖定螺釘，或螺釘正好穿過骨折線，可以推論得出此骨折的螺釘固定并不確實。事實上在本組研究的實踐中我們也常常發(fā)現(xiàn)，凡是在模擬中螺釘通過骨折線的，實際操作中螺釘對骨折的把握都差強人意。術后不得不加以一定時間的外固定(石膏等)。同樣在本組病例中，可以在術前規(guī)劃中發(fā)現(xiàn)，即使是較為粉碎的骨折，骨塊較小，只要骨膜及韌帶損傷不太嚴重，克氏針總是可以找到固定之處，然后將骨塊通過韌帶的作用間接固定在骨干上。克氏針的直徑及良好的彈性，決定了其在固定小骨塊中擁有較LCP高得多的靈活性。

總之，計算機輔助技術可以在術前規(guī)劃中直觀的發(fā)現(xiàn)問題，為手術提供借鑒?？梢栽谕ㄓ梅中偷幕A上詳細了解骨折的空間特性并模擬復位。在此基礎上可以直觀的觀察鋼板螺釘同骨塊及骨折線之間的關系。螺釘?shù)陌殉肿饔煤艽笠徊糠忠蕾囉诠菈K的容積，還有一部分是骨質的密度(如是否有骨質疏松等)。只有能夠容納螺釘?shù)墓菈K才是可以確實固定的骨塊。不管螺釘有多細小，3.5 mm或2.4 mm，其直徑都大于標準TBW技術中克氏針的2 mm。對骨塊容積的要求較TBW明顯要高得多。術前規(guī)劃中可以發(fā)現(xiàn)，可以容納克氏針的骨塊，不一定能容納鎖定螺釘。更進一步可以發(fā)現(xiàn)，由于鋼板和螺釘孔的空間位置是一定的，決定了鎖定螺釘?shù)淖咝性诔吖曲椬焐鲜窍鄬潭ǖ?。那么，就算是鷹嘴骨塊容積足夠容納螺釘，也有可能由于空間位置的關系，導致螺釘不能正好從骨塊上穿過，而是偏心穿過，甚至從骨折線上通過，這些情況大大的削弱了鎖定螺釘?shù)陌殉至?。克氏針的小直徑及安放位置靈活的特點此時顯得尤為突出，可以避開骨折線，有效固定骨塊。當然，克氏針由于沒有螺紋，對骨塊的把持力在理論上較螺釘為弱。但是尺骨鷹嘴骨折中骨塊并不是孤立的部分，骨塊由骨膜包裹，且有肱三頭肌肌腱附著。鋼絲穿過肱三頭肌肌腱，然后通過克氏針來固定骨塊，可以有效防止骨塊的移動。當然，這一加壓作用的前提是尺骨近端沒有大塊的全面貫穿的骨質缺損，尤其是關節(jié)面的缺損，否則，鋼絲的加壓作用會導致尺骨鷹嘴切跡的直徑短縮[26-28]。而這一骨質是否缺損，也可以在術前3D模型中觀察到。

分析可知，TBW在手術操作上具有簡便易行的優(yōu)點，對骨塊剝離稍少，同樣也避免了固定粉碎性骨折中每個細小骨塊的挑戰(zhàn)。相應的，手術中需要透視檢驗的次數(shù)明顯減少，這是形成兩組之間主要差異的原因。至于預后方面，由于兩種方法同為成熟的治療方案，按照規(guī)程治療，術后處理的結果都獲得了可以接受的近似的治療效果。對于鷹嘴骨折ⅡB型中骨折塊較細小、骨折線較多的特定類型，TBW也可以達到近似LCP的治療效果，而且手術時間更短，透視次數(shù)更少，花費也相應更少。手術時間及透視時間的減少有利于減少手術創(chuàng)傷對患者的影響，在骨科患者老齡化明顯的今天更有意義，且TBW相對于昂貴的鎖定鋼板在經(jīng)濟花費方面亦有意義。

a 克氏針模擬固定側位 b 克氏針模擬固定半透明側位

注：白箭頭所指為螺釘通過骨折線部分 注：白箭頭所指為螺釘通過骨折線部分

c 鎖定鋼板模擬固定側位 d 鎖定鋼板模擬固定半透明側位

圖5 計算機模擬骨折復位及不同內固定固定

綜上所述，不是所有TBW都不能用在粉碎性骨折中。在某些特定的骨折中，二者的治療效果可能近似，但后者具有透視時間少、手術時間短、術后制動時間短等特點，對患者的創(chuàng)傷相對減少，縮短了患者返回正常社交生活的時間，具有顯著的社會意義。而數(shù)字骨科技術有助于手術醫(yī)師了解鷹嘴骨折的空間特性，選擇合適的內固定材料，并對固定的確實程度有相對的預測。

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