劉宇，孫振中，顧三軍，馬運(yùn)宏，殷渠東，宋升，韋旭明，劉軍，劉學(xué)光

(蘇州大學(xué)附屬無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是常見的一種膝關(guān)節(jié)運(yùn)動性損傷，青少年ACL本身的力量力學(xué)強(qiáng)度要大于其在脛骨及股骨附著點(diǎn)的強(qiáng)度，因此膝關(guān)節(jié)的損傷通常會導(dǎo)致ACL止點(diǎn)的撕脫骨折或骨骺損傷，而非ACL實(shí)質(zhì)斷裂[1]。青少年ACL實(shí)質(zhì)部斷裂的治療一直是個難題，保守治療難以奏效，因關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，繼發(fā)性半月板和軟骨損傷[2]；而目前成人ACL重建的方法多鉆取骨道穿移植物的方法，對于骨骺未閉的青少年不適合，容易導(dǎo)致骨骺損傷，引起青少年骨骼畸形發(fā)育等并發(fā)癥。于2010年6月、2011年4月采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法鏡下重建2 例青少年骨骺未閉合患者ACL，避免鉆取隧道損傷骺板，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者2 例均為男性，年齡分別為12 歲、14 歲，致傷原因分別為足球運(yùn)動損傷及從車上跳下扭傷，均為陳舊性損傷，病程分別為3個月、6個月，就診時患者均主訴有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，查體時Lachman、ADT試驗(yàn)均陽性，行X線片證實(shí)無骨折，可見脛骨上端及股骨下端骨骺未閉合。2 例MRI檢查證實(shí)ACL實(shí)質(zhì)部完全斷裂。診斷：膝關(guān)節(jié)ACL斷裂。治療：采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法重建前交叉韌帶。

1.2 手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡探查，明確是否合并半月板損傷并做相應(yīng)處理，本組患者未見半月板撕裂，但可見表面磨損，明確診斷ACL實(shí)質(zhì)部斷裂后取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口，暴露鵝足腱，取骨薄肌、半腱肌對折編織成110 mm×6 mm～120 mm×7 mm，兩端2號愛惜幫線縫合固定并預(yù)牽張后備用，脛骨同上切口皮下潛行游離，鏡下監(jiān)視分離出至髁間窩隧道，取股骨外髁外后方4 cm切口，由股后鈍性打通至髁間窩，拖入移植物，位置滿意后，沿移植物方向局部切開股骨外髁及脛骨骨膜，適當(dāng)將骨皮質(zhì)打毛燥，兩端予針頭探清骺線后，遠(yuǎn)離骺線1～2 cm擰入3.5 mm雙固定螺釘系統(tǒng)，伸直位在最大張力位兩端打結(jié)固定，并將關(guān)節(jié)腔外的移植物與剝離的骨膜縫合加強(qiáng)固定。術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，術(shù)后伸膝位可調(diào)節(jié)夾板固定膝關(guān)節(jié)，第2天開始指導(dǎo)肌力功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2 例患者分別獲隨訪26、37個月，末次隨訪時，2 例患者無不穩(wěn)及疼痛主訴，查體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，Lachman、ADT試驗(yàn)均陰性，活動范圍分別為0～130°、0～142°，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別由45、50分提高到術(shù)后的85、90分，未見任何內(nèi)外翻畸形，肢體無縮短現(xiàn)象。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位片示ACL斷裂

圖2 重建后前交叉韌帶未經(jīng)過骨骺，可見遠(yuǎn)近端錨釘固定影

圖3 鏡下前交叉韌帶形態(tài)

3 討 論

青少年ACL損傷雖常見，但發(fā)生ACL完全性斷裂的概率并不高[3]。但隨著青少年過早參加體育活動的增多，青少年ACL完全斷裂損傷呈逐漸升高趨勢[4]，有學(xué)者報告高中運(yùn)動員ACL斷裂的發(fā)生率高達(dá)16%[5]。青少年ACL損傷的治療比較困難，常規(guī)重建方法常常引起骨骺損傷，膝關(guān)節(jié)周圍骨骺對下肢長度發(fā)育起到70%～80%的作用，損傷后易造成肢體發(fā)育畸形，因此強(qiáng)調(diào)保守治療，包括加強(qiáng)功能鍛煉、使用支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)等，然而保守治療的效果并不理想，長期的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)往往導(dǎo)致繼發(fā)性半月板及軟骨退變損傷等病理改變，并最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生，形成惡性循環(huán)。Millet等[6]在分析了一組10～14 歲兒童ACL損傷患者后得出結(jié)論，青少年未處理ACL損傷的膝關(guān)節(jié)功能和成人一樣差，即持續(xù)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)和難以避免繼發(fā)關(guān)節(jié)損傷。因此，對有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)且ACL斷裂的青少年患者，雖然骨骺仍未閉合，但仍主張手術(shù)治療[7]。青少年ACL損傷后手術(shù)治療的方式主要包括ACL直接修補(bǔ)、關(guān)節(jié)外重建和關(guān)節(jié)內(nèi)重建。有報道證實(shí)ACL的直接修補(bǔ)效果欠佳[8]，而傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)內(nèi)重建方法需要骨骺鉆孔，易造成骨骺損傷，影響骨骼發(fā)育[9]，盡管也有相關(guān)報道顯示此種方法鉆取6 mm甚至9 mm隧道，隨訪時未發(fā)生骨骼畸形發(fā)育[10，11]，但一旦發(fā)生將對患者造成終生傷害。關(guān)節(jié)外重建方法避免了對骨骺的損傷，有報道應(yīng)用效果良好[12]，但關(guān)節(jié)外重建的方法意味著不能解剖重建，在消除膝關(guān)節(jié)的軸移不能穩(wěn)定時不能防止關(guān)節(jié)內(nèi)的損害。而采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定重建ACL的方法，不破壞骨骺，不損傷關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)，術(shù)后顯示膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好。雖然患者存在深屈輕度受限，但膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性滿意，避免了繼發(fā)的半月板或軟骨損傷。我們分析過屈時的受限不適可能與ACL的髁間撞擊摩擦有關(guān)，因患者隨訪時間較短，且尚未行影像學(xué)檢查或關(guān)節(jié)鏡檢查，雖體檢穩(wěn)定性良好，但韌帶的愈合及在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的變化尚不明確，長期的療效還有待進(jìn)一步隨訪。隨著時間的延長，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也為骨骺閉合后再行交叉韌帶關(guān)節(jié)內(nèi)重建贏得了時間，且手術(shù)對關(guān)節(jié)本身的影響不大，不影響后期的交叉韌帶重建。鑒于本組患者的診治，我們認(rèn)為有明確不穩(wěn)定癥狀的青少年ACL損傷患者，為避免繼發(fā)半月板及軟骨損傷應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，而采用移植自體腘繩肌兩端懸吊固定方法鏡下重建ACL是治療青少年骨骺未閉合患者ACL斷裂的可選方法，短期療效滿意。

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