王國(guó)寶，幸超峰

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院顯微外科，安徽合肥 230031;2.解放軍第153中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南鄭州 450042)

鎖骨下血管損傷病情危重，多伴有失血性休克及全身多發(fā)傷，占大血管損傷的1% ～5%，如未及時(shí)得到救治或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致晚期肢體不可逆功能障礙，甚至死亡。我院及解放軍第153中心醫(yī)院自2008年2月—2011年12月，共收治27例鎖骨下血管損傷的患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者27例，男18例，女9例，年齡12～56歲，平均33.6歲。血管損傷原因:車(chē)禍傷19例，銳器傷5例，機(jī)器致傷3例。閉合性損傷9例，開(kāi)放性損傷18例。血管損傷情況:血管血栓形成3例，完全斷裂24例，其中血管缺損20例，假性動(dòng)脈瘤形成1例。合并臂叢神經(jīng)根性撕脫1例，鎖骨骨折5例，肋骨多發(fā)骨折并血?dú)庑?例，合并肩胛骨骨折5例。一期修復(fù)26例，傷后到肢體通血時(shí)間最短3.5 h，最長(zhǎng)12 h。二期修復(fù)1例，為閉合性鎖骨下動(dòng)脈損傷假性動(dòng)脈瘤形成，傷后15 d修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式應(yīng)選擇全麻，仰臥位，肩下墊枕。先行介入球囊封堵控制出血。常規(guī)采用鎖骨上下聯(lián)合切口，為充分暴露血管、便于操作，可于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3處截取長(zhǎng)約3 cm鎖骨，有效控制出血后開(kāi)始解剖游離血管，如血管遠(yuǎn)近端有血栓形成，應(yīng)用取栓器取出血栓直至近端噴血良好，遠(yuǎn)端有出血。修復(fù)方法:在10倍顯微鏡下用6-0無(wú)損傷縫合線(xiàn)兩定點(diǎn)縫合法縫合。截取鎖骨段復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定。3例血管直接端端吻合;20例取大隱靜脈橋接修復(fù)，遠(yuǎn)近端需倒置，其中1例假性動(dòng)脈瘤患者行旁路血管移植;合并臂叢神經(jīng)束支部損傷，行神經(jīng)吻合修復(fù)及腓腸神經(jīng)移植修復(fù)，2例全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者分期行膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)移位、健側(cè)頸7神經(jīng)移位等多組神經(jīng)移位術(shù)修復(fù)。1例因肢體缺血20 h且肢體有碾挫傷，前臂肌肉已廣泛變性壞死，于肘關(guān)節(jié)上截肢。行筋膜間隙切開(kāi)患者二期減張創(chuàng)面待肢體消腫后給予直接拉攏縫合或植皮。

2 結(jié)果

成功26例，直接截肢1例，1例大隱靜脈橋接修復(fù)術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈危象，行血管探查術(shù)發(fā)現(xiàn)移植血管擴(kuò)張后發(fā)生迂曲，導(dǎo)致遠(yuǎn)端吻合口血栓形成。切除栓塞段后重新吻合通血良好，最終肢體成活。經(jīng)3個(gè)月～2年的隨訪(fǎng)，經(jīng)頸動(dòng)脈造影或血管彩超證實(shí)血管通暢良好，查體橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，前臂肌肉無(wú)缺血肌攣縮，肢體功能恢復(fù)理想。3例合并臂叢神經(jīng)束支部損傷經(jīng)神經(jīng)修復(fù)后，依據(jù)臂叢神經(jīng)損傷功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，其肩、肘功能均為優(yōu)，手功能良。2例合并臂叢神經(jīng)根性撕脫患者經(jīng)多組神經(jīng)移位術(shù)后肩、肘功能為良，手功能為可。

3 討論

3.1 鎖骨下動(dòng)脈損傷的診斷 應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，上胸部，頸根部，鎖骨上、下區(qū)的外傷均可能發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈損傷。鎖骨下血管損傷后，根據(jù)傷口大出血、胸內(nèi)出血、縱隔血腫、頸根部和鎖骨上下區(qū)搏動(dòng)性或張力性血腫、傷部遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)情況、傷肢循環(huán)障礙和臂叢神經(jīng)損傷等表現(xiàn)可診斷鎖骨下動(dòng)脈傷，多數(shù)病人合并失血性休克的癥狀［2］。值得注意的是，損傷位于甲狀頸干分支以遠(yuǎn)時(shí)，即使鎖骨下動(dòng)脈完全斷裂，由于肩部有較好的側(cè)支循環(huán)代償，其肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀也多不明顯，橈動(dòng)脈仍可能觸及搏動(dòng)，不可因此而誤診，可借助彩色多普勒、64排CT無(wú)創(chuàng)血管造影技術(shù)明確診斷 。做到早期診斷，及時(shí)治療，避免誤診，為挽救肢體贏得時(shí)間。

3.2 鎖骨下動(dòng)脈損傷的治療

3.2.1 止血及穩(wěn)定生命體征 損傷控制理論在鎖骨下?lián)p傷的治療方面顯得尤為重要，各項(xiàng)治療必須以止血及穩(wěn)定生命體征為首要目標(biāo)，生命體征平穩(wěn)后再行血管探查修復(fù)手術(shù)［3］。出血導(dǎo)致的失血性休克是危及病人生命最為兇險(xiǎn)的因素。本組患者中失血性休克的發(fā)生率為72.3%，主要與患者院前急救止血情況及傷情有關(guān)。由于鎖骨下血管周?chē)M織較多，間隙小，早期傷口縫合或加壓填塞多數(shù)能暫時(shí)止血。銳器傷與閉合性損傷及鈍性損傷患者相比而言，因血管斷端無(wú)明顯挫傷，不易形成血栓，出血往往比較兇險(xiǎn)，且術(shù)中難以控制出血，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于此類(lèi)損傷可先行介入治療，利用球囊封堵近端血管，不僅可有效控制出血，而且可明確血管損傷具體部位，避免盲目探查。對(duì)于后期形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺患者，不能直接從瘤腔或瘺口部位內(nèi)探查，以免瘤體或瘺口突然破裂引起大出血，通暢采用遠(yuǎn)近端會(huì)師法解剖游離，如動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺無(wú)法解剖，可行旁路血管移植方法修復(fù)，盡可能減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 血管重建及合并傷的處理技巧 因大肢體缺血超過(guò)6～8 h，肌肉、神經(jīng)等組織將發(fā)生不可逆的變化，所以肢體血運(yùn)的重建要爭(zhēng)分奪秒。對(duì)于有合并骨折病人，骨架的建立也是必不可少的，但應(yīng)以簡(jiǎn)單、省時(shí)為原則，為修復(fù)血管爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)血管缺損的處理，如缺損不多，可通過(guò)遠(yuǎn)近端游離及肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前驅(qū)克服;對(duì)于缺損較多的，可自大腿切取大隱靜脈橋接修復(fù)，修復(fù)時(shí)必須遠(yuǎn)近端倒置，為避免血管擴(kuò)張后造成的迂曲，可將移植血管內(nèi)預(yù)沖肝素鹽水，遠(yuǎn)端夾閉后，先吻合近端，使移植血管充分充血擴(kuò)張后再吻合遠(yuǎn)端。本組1例因術(shù)中沒(méi)有充分預(yù)估血管擴(kuò)張后造成的長(zhǎng)度變化，造成迂曲及吻合口栓塞。另外，在肢體血供恢復(fù)后可修復(fù)其他合并損傷，鎖骨下動(dòng)脈損傷往往同時(shí)合并有臂叢神經(jīng)損傷，血供的有效重建將有利于肢體功能恢復(fù)。神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡可能選擇一期修復(fù)，二期手術(shù)探查因傷口內(nèi)大量瘢痕，結(jié)構(gòu)紊亂，難以解剖分離，處理非常困難，一期修復(fù)后肢體功能恢復(fù)效果要明顯優(yōu)于二期修復(fù)［4］。本組合并臂叢神經(jīng)損傷患者均一期修復(fù)。具體方法:對(duì)于臂叢束支部損傷，可剪除損傷段，行游離神經(jīng)移植修復(fù);對(duì)于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者，一期先行膈神經(jīng)、副神經(jīng)移位術(shù)。因健側(cè)頸7神經(jīng)移位、肋間神經(jīng)移位均不在原切口內(nèi)進(jìn)行，可于后期再進(jìn)行。

3.2.3 并發(fā)癥的處理 肢體缺血再灌注損傷是大血管損傷患者不可避免的并發(fā)癥，尤其是筋膜間隙綜合征的發(fā)生率較高，本組發(fā)生率為80.7%，其發(fā)生率與肢體缺血時(shí)限、損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。為減少再灌注損傷應(yīng)盡早恢復(fù)肢體血供，同時(shí)采用一些有效的預(yù)防措施，一般主張通血后筋膜間隙預(yù)防性切開(kāi)［5］，肌苷、維生素C等藥物的應(yīng)用。另外，急性腎功能衰竭也是最為嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要為失血性休克及肢體再灌注損傷產(chǎn)生一些毒性代謝產(chǎn)物對(duì)腎臟造成的損傷。如發(fā)生急性腎功能衰竭，因早期行血液透析，如透析過(guò)程中病情無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重，為挽救病人生命，應(yīng)盡早行截肢術(shù)。

總之，鎖骨下動(dòng)脈損傷病情兇險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)得到快速準(zhǔn)確診斷。采用微創(chuàng)介入治療進(jìn)行球囊封堵可有效控制并減少術(shù)中出血［6］。盡快進(jìn)行顯微外科修復(fù)是術(shù)后肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施，同時(shí)要預(yù)防預(yù)防缺血再灌注損傷、急性腎功能衰竭以及應(yīng)激性消化道潰瘍等危及病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與治療方案［J］.中華手外科雜志，2011，27(3):130.

［2］胡召云，陳 武.四肢血管損傷的顯微外科治療［J］.安徽醫(yī)藥，2008，12(9):848-849.

［3］王愛(ài)民，孫紅振，杜全印，等.177例四肢主要血管損傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(10):9-11.

［4］劉宗寶，朱 賢，陸劍鋒，等.臂叢神經(jīng)合并上肢大血管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與方法的選擇［J］.中華手外科雜志，2013，29(2):108-110.

［5］沈國(guó)平，張曉峰，彭永岳，等.預(yù)防性筋膜切開(kāi)減壓結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療前臂骨折合并的軟組織損傷［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(9):827-828.

［6］宓士軍，高景春，張遠(yuǎn)成，等.介入輔助外科手術(shù)治療閉合性四肢血管損傷［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21(6):662-664.