黃 富，梁梅英，梁永祥，張定秀

(廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東新興 527400)

纖維支氣管鏡檢查作為一種侵入性檢查，強烈的呼吸道刺激，常使病人不能配合甚至放棄檢查而貽誤診治，且隨社會的老齡化，接受檢查的患者多偏向高齡，往往合并不同的心肺等疾病，檢查中的不良刺激可能給患者帶來各種各樣的不良反應(yīng)［1］。麻醉效果直接影響纖維支氣管鏡檢查的成功與否［2］。目前，臨床上多采用利多卡因、丁卡因等表面麻醉并輔以適當鎮(zhèn)靜，檢查過程常有明顯不適，輕者引起反射性咳嗽，重者氣管反射性痙攣、精神躁動等嚴重反應(yīng)，導致合作困難，甚至檢查失敗，效果往往不甚理想［3］，為探討一有效、安全的麻醉方法，2010年1月至2013年10月我們應(yīng)用丙泊酚及咪達唑侖復合瑞芬太尼對纖維支氣管鏡檢查進行麻醉準備，以觀察該方案的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年10月門診及住院自愿接受纖維支氣管鏡檢查患者，排除有嚴重心、肺、肝、腎疾病及藥物過敏史者，該臨床研究報醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者知情并簽署同意書。入選病例共264例，按數(shù)字隨機法(1∶1)分為觀察組及對照組，各132例，觀察組男性68例，女性64例，年齡19～80歲，年齡平均(56.3±21.5)歲;對照組男性65例，女性67例，年齡18～78歲，年齡平均(55.4±22.3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料等比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食8～12 h，均采用鼻導管持續(xù)吸氧，氧流量5 L·min-1，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、血壓(MAP)及心率(HR)等，患者檢查時取平臥位。對照組:檢查前15 min靜脈推注地西泮10 mg，應(yīng)用2%利多卡因20 mL，氧氣噴霧表面麻醉15 min。觀察組均由麻醉?？漆t(yī)師進行麻醉，先靜脈推注咪達唑侖20 μg·kg-1，1 min后靜脈推注瑞芬太尼0.5 μg·kg-1，1 min后緩慢靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1(老年患者酌情減量)，至患者入睡、睫毛反射消失，后開始操作，檢查過程中丙泊酚根據(jù)患者生命體征變化，微泵泵入 0.2 ～0.4 mg·kg-1·min-1，維持至退出纖維支氣管鏡。如果患者嗆咳、體動明顯，則酌情追加丙泊酚加深麻醉至體動消失，如出現(xiàn)呼吸抑制明顯，血氧飽和度＜85%，則立即暫停操作，給予面罩吸氧或呼吸囊輔助呼吸，直至血氧飽和度≥95%，整個過程由?？坡樽磲t(yī)師監(jiān)管。檢查室配備多功能心電監(jiān)護儀、麻醉機、供氧設(shè)備、吸引器以及急救藥品等。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)前及術(shù)中患者的MAP、HR、SpO2水平變化;評定兩組麻醉效果;比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率;調(diào)查兩組患者對檢查過程是否遺忘及滿意程度。注:遺忘分為完全遺忘:不記內(nèi)鏡檢查;部分遺忘:包括遺忘插鏡、鏡檢及撥鏡過程;完全清醒。滿意度分為很滿意、滿意及不滿意等。

1.4 麻醉效果評估標準［4］優(yōu):插鏡順利，患者安靜，無咳嗽或僅有輕咳1～2次;良:插鏡尚順利，置入纖維支氣管鏡后，輕咳次數(shù)3～4次;尚可:插鏡不夠順利，惡心，鏡體進入氣管后有較明顯的陣咳(咳嗽次數(shù)＞7聲)，患者不安靜，但無明顯紫紺及憋氣;差:插鏡不順利，鏡體進入氣管后，有劇烈嗆咳、惡心，患者躁動不安，并出現(xiàn)紫紺及憋氣等，不能繼續(xù)纖維支氣管鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料的比較，采用非參數(shù)獨立樣本秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高及SpO2最低值比較 對照組4例插管失敗，后改復合麻醉后完成檢查，觀察組均完成檢查，兩組檢查時間無差異。兩組術(shù)前MAP、HR及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);進鏡后MAP、HR最高值及SpO2最低值兩組之間比較，均差異有顯著性(P＜0.05)，即術(shù)中對照組MAP及HR最高值高于觀察組，SpO2最低值低于觀察組;術(shù)中觀察組MAP較術(shù)前降低(P＜0.05)，而HR及SpO2較術(shù)前無明顯變化(P＞0.05)，而對照組MAP及HR較術(shù)前升高，SpO2較術(shù)前降低(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高值及SpO2最低值比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高值及SpO2最低值比較(±s)

注:MAP:平均動脈壓;HR:心率;SpO2脈搏氧飽和度。兩組術(shù)前比較，*P＞0.05;對照組術(shù)前術(shù)中之間比較，#P＜0.05;觀察組術(shù)前術(shù)中之間比較△P ＜0.05;觀察組術(shù)前術(shù)中之間比較＆P ＞0.05。

組別 時間 MAP/mmHg HR/次·分-1 SpO2/%對照組(n=128) 術(shù)前87.15 ±3.96 81.84 ±4.86 95.67 ±8.47術(shù)中 93.26 ±8.12# 90.30 ±7.25# 86.29 ±7.19#觀察組(n=132) 術(shù)前 87.72±5.14* 81.60±4.94* 96.28±7.41*術(shù)中 86.60 ±3.14△ 81.26±4.68 ＆ 95.54±6.51＆

2.2 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果比較，采用非參數(shù)獨立樣本秩和檢驗，差異有顯著性(Z=4.858，P ＜0.001)，具體見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3 滿意度及知曉率調(diào)查及不良反應(yīng) 滿意度調(diào)查，對照組 58.6%(75/128)，觀察組 86.4%(114/132)，觀察組滿意度明顯高于對照組(χ2=25.246，P ＜0.001)。對照組知曉率100.0%明顯高于觀察組10.6%(14/132)。對照組嗆咳18例、惡心嘔吐14例、呼吸困難2例，高血壓12例，終止檢查4例，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率39.1%(50/128);觀察組惡心嘔吐12例，低血壓6例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.6%(18/132)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組(χ2=21.752，P ＜0.001)。

3 討論

纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，在局麻清醒狀態(tài)手術(shù)，進鏡過程中可產(chǎn)生氣道機械刺激，可導致氣道反射性痙攣，出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、血壓升高等，大多數(shù)患者難以接受，且影響手術(shù)操作［5］。我們應(yīng)用丙泊酚及咪達唑侖復合瑞芬太尼對纖維支氣管鏡檢查進行麻醉準備，結(jié)果顯示術(shù)中觀察組MAP、HR及SpO2水平無明顯波動，對照組生命體征指標波動相對較大，且出現(xiàn)了低氧狀態(tài);該方案的麻醉效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)局麻方法。滿意度調(diào)查，觀察組滿意度明顯高于對照組(χ2=25.246，P=0.000)。觀察組知曉率僅10.6%，知曉率的降低最大限度的減輕了病患的痛苦記憶。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯不同，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率39.1%;觀察組13.6%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=21.752，P=0.000)。以上結(jié)果顯示丙泊酚及咪達唑侖復合瑞芬太尼方案對纖維支氣管鏡檢查進行麻醉準備，充分達到了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，克服了患者對檢查過程的恐懼、精神緊張等情緒反應(yīng)。

瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，起效快、鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍，可明顯減輕患者進鏡時及檢查時的痛苦，且消除快、肝腎毒性小［6］。咪達唑侖特點為給藥后可起到順行性記憶缺失遺忘作用［7］，瑞芬太尼和咪達唑侖聯(lián)用，能減輕因患者心理緊張、焦慮、交感神經(jīng)興奮性增高導致的血壓升高及心率加快等，均可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，使得纖支鏡操作更為安全［8］。丙泊酚是一種脂溶性、起效快，維持時間短靜脈麻醉藥［9］。丙泊酚聯(lián)合、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，其理論依據(jù)是平衡麻醉，平衡麻醉的目標是減少全麻藥用量，但須鎮(zhèn)痛完全，血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后病人蘇醒迅速，并將各藥物的不良反應(yīng)控制在了較低水平，最大限度確保檢查的安全性［10］。

［1］荊建華.高氧驅(qū)動霧化吸入聯(lián)合咪達唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15(10):301-302.

［2］張岳農(nóng)，曾志文，林躍華.復合靜脈麻醉在無痛苦纖維支氣管鏡檢查240 例［J］.醫(yī)學信息，2011，24(12):655-656.

［3］姚志平.咪達唑侖在老年患者支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)學，2011，12(1):14-15.

［4］王 昕，張 軍.咪達唑侖復合芬太尼在纖維支氣管鏡引導氣管插管中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學，2011，32(2):168-170.

［5］許毓光，王雙琴，付冬林，等.改良喉罩控制通氣在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(9):1529-1530.

［6］林 雷，陳 春，馮雪剛，等.不同靶控濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達唑侖用于纖維鏡經(jīng)鼻清醒氣管插管效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(6):67-69.

［7］李 昭，劉鯤鵬，李成輝.纖維支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜藥物的選擇［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(5):515.

［8］鄧雪峰，李 齊.靶控輸注舒芬太尼復合丙泊酚麻醉對高血壓全麻患者應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):699-671.

［9］張琳虹，季 波，張杏瑩.丙泊酚的作用機制及非麻醉作用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(8):780.

［10］謝 莉，胡利國，方 才.老年患者平衡麻醉與全憑靜脈麻醉時心功能變化比較［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):671-673.