史娜，肖越英

（北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京100035）

腹部皮瓣術患者中體位訓練的作用

史娜，肖越英

（北京積水潭醫(yī)院燒傷科，北京100035）

Efficacy of Posture Training in Patients Undergoing AbdominalFlap Transplantation

選取擬行腹部皮瓣修復手術患者44例，觀察術前開始體位訓練對術后便秘發(fā)生率、排便相關手術傷口疼痛及滲血變化的影響。術前開始體位訓練能減少術后并發(fā)問題，增加患者的舒適度，值得臨床推廣。

燒傷；外科皮瓣；訓練；限制體位

上肢深度燒傷常采用腹部皮瓣修復的方法。腹部皮瓣埋藏術為Ⅰ期手術，術后為避免皮瓣受到牽拉，患肢需強制性妥善固定于腹部，術后絕對臥床5～7 d。Ⅰ期手術3周后再行Ⅱ期腹部皮瓣斷蒂術，甚至有皮瓣斷蒂時間延長至4周以上［1］。Ⅱ期手術同時有一部分情況需要行游離植皮術，供皮區(qū)位于大腿，另外上肢血管條件有限而靜脈穿刺難度增加，導致后期下肢留置套管針。受這些因素影響，整個住院期間患者不能下床行走時間超過1個月。術后活動減少而并發(fā)便秘、排便相關疼痛及滲血等問題使患者不舒適，因此術前患者需要預先適應術后特定姿勢臥床體位。本研究觀察了Ⅰ期手術前3～7 d患者開始臥位排便結合限制體位訓練對術后并發(fā)問題的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準及臨床資料

納入標準：上肢深度燒傷患者Ⅰ期手術前日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表得分61～99分，術前醫(yī)囑為可入廁；入院后由醫(yī)院營養(yǎng)室提供均衡膳食，術前便常規(guī)結果各項指標正常，或術前排便頻次為每天1～2次或每1～2天1次；術前靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）評分≤5分。

排除標準：合并嚴重內(nèi)科疾病的患者；伴有其他部位嚴重傷患的患者；情況復雜、合并感染、持續(xù)高熱者；存在溝通障礙的患者；有習慣性便秘患者；年齡≥60歲的老年患者［2］。

剔除標準：研究中發(fā)現(xiàn)不符合納入標準及資料收集不全者。

將2012年1月至2013年12月間符合納入標準的47例患者，按照隨機數(shù)字表法分為干預組23例、對照組24例。剔除3例，剔除率6.38%；最終有44例符合病例納入標準并資料齊全，其中干預組和對照組各22例，確定治療方案并征得患者的知情同意。44例患者中男38例，女6例；年齡12～58歲。致傷原因：熱壓傷18例，電燒傷21例，熱燒傷及化學燒傷共5例。術后臥床16～28 d。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 體位訓練方法

按現(xiàn)有護理常規(guī)囑對照組患者自行練習臥位排便。干預組患者術前由責任護士指導并講解術后因特定姿勢體位臥床會帶來的種種不適和術前開始練習的重要性，科室全體護士協(xié)助指導和監(jiān)督患者執(zhí)行。體位訓練包括限制體位訓練、臥床體位排便訓練及兩者相結合訓練。

1.2.1 限制體位訓練：確定限期手術治療方案后至Ⅰ期手術前一般選為術前3～7 d，每日在患者三餐后各1 h及慣常排便前1 h進行訓練。將患側上肢擺放于腹部，根據(jù)主管醫(yī)生皮瓣設計方案協(xié)調(diào)患肢與腹部的位置關系，用紗布、棉墊、繃帶和腹帶等固定捆綁，預先適應松緊度。模擬皮瓣區(qū)的固定不能太松，否則皮瓣有撕脫出血的危險；固定亦不能太緊，否則蒂部折疊及皮瓣受壓缺血，兩者均會造成皮瓣血管危象，危及皮瓣成活［3］。

1.2.2 限制體位下的臥床體位排便訓練：限制體位下患者有便意時開始訓練。用健側手固定患肢肘部，雙上肢受傷患者，由護士墊軟枕于患肢肘下。同時開始臥床體位排便訓練：為其遮擋屏風隔簾保護隱私，無閑雜人員走動，取得同病室其他患者及家屬的理解和配合；病房環(huán)境安靜，通風良好，注意保暖；囑患者雙膝屈曲減少腹部張力，雙腳掌撐床抬臀，護士放好大便器，囑患者深吸一口氣屏氣用力盡快排便，提高用力效率，減少用力次數(shù)。

1.2.3 訓練指導及監(jiān)督時限：限制體位訓練自Ⅰ期手術前3～7 d延續(xù)至Ⅰ期手術；限制體位下臥位排便訓練自Ⅰ期手術前3～7 d延續(xù)至患者可下床入廁的Ⅱ期手術前；臥床體位排便指導自Ⅰ期手術前3～7 d延續(xù)至Ⅱ期手術后患者可下床入廁前。

1.3 觀察指標

每日14：00記錄2組患者排便情況。Ⅰ期手術后第1次排便前后在未使用止痛藥物情況下使用疼痛評分法對其評分。在血管活性藥物使用無差別情況下，Ⅰ期手術后第1次排便前后觀察記錄術區(qū)傷口滲血情況。

1.3.1 便秘診斷標準：患者Ⅰ、Ⅱ期手術后排便情況參考功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準中便秘國際診斷標準［4］來統(tǒng)計便秘發(fā)生率：（1）必須滿足以下2條或多條：①排便費力（至少每4次排便中有1次）；②排便為塊狀或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）；④有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）促進排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次。（2）不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。（3）診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準。

1.3.2 疼痛評分法：Ⅰ期手術后第1次排便前后術區(qū)傷口疼痛情況使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、NRS和面部表情評分法（faces pain scale，F(xiàn)PS）相結合的辦法進行評估，標度尺上下對應直觀評分。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好［5］。具體操作方法為在VAS標尺上設一枚游標并遮擋NRS和FPS兩部分，讓患者自行移動游標，定位后將3種評分進行比較并與患者一同確定疼痛NRS得分。見圖1。

圖1 VAS、NRS和FPS結合的疼痛評分法

1.3.3 滲血統(tǒng)計方法：Ⅰ期手術后第1次排便后術區(qū)傷口滲血情況觀察方法為在患者排便前觀察術區(qū)敷料有無滲血，用記號筆標記已有滲血范圍，排便后術區(qū)傷口有滲血或范圍擴大超出標記線者均列為統(tǒng)計對象。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較；計量資料以表示，采用t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Ⅰ、Ⅱ期手術后便秘發(fā)生率干預組（45.45%）低于對照組（81.82%）（P＜0.05）。Ⅰ期手術后第1次排便前傷口疼痛NRS評分2組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），排便后傷口疼痛NRS評分及傷口滲血2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組中1例便秘患者Ⅰ期手術后自動下床如廁而致皮瓣區(qū)大量出血，緊急床旁止血縫合后得以補救。見表2。

表2 觀察指標比較

3 討論

從臨床經(jīng)驗看，術后便秘、疼痛及滲血發(fā)生率會隨術后時間增加明顯變化，一般術后早期發(fā)生率高，但隨著創(chuàng)面愈合及患者的適應，一般情況下都有好轉(zhuǎn)。根據(jù)羅馬Ⅲ便秘診斷標準，便秘的診斷需要一段時間來確定，不能僅憑術后第1次排便情況就界定便秘與否，所以便秘情況是在臥床全程中進行統(tǒng)計的。文中觀察衡量點定為腹部皮瓣埋藏術后第1次排便相關的傷口疼痛及滲血發(fā)生率，定點觀察衡量對一項科研來說更易進行操控。本研究亦統(tǒng)計過2組病例Ⅱ期斷蒂手術距Ⅰ期手術天數(shù)，想以此定性皮瓣血管重建的快慢，結果相近。考慮到影響皮瓣斷蒂時間的因素眾多，包括此項護理干預，也包括不同醫(yī)生判斷是否行Ⅱ期手術的標準未必一致。手術過程中影響皮瓣血運的因素也較多，手術縫線的張力大小、受區(qū)血管條件等。干擾因素均不能排除而未計入統(tǒng)計結果。

前臂、腕部尤其是手部嚴重損傷后，提倡行腹部皮瓣手術修復［6］。傷后患者手術要求強烈，迫切需要了解術前及術后注意事項，盡早開始宣教，有利于獲得患者的支持和配合。貫穿于圍手術期的宣教、指導和監(jiān)督患者完成情況，提高了干預組患者對護理干預的依從性。我科2012年前的病例中有部分入院后1～2 d內(nèi)迫切需要行腹部皮瓣手術修復治療的病例，只能在術前1～2 d開始進行此項訓練，常常因為效果不佳而不能入選。有研究［7］表明，非急診手術術后需臥床的患者臥位排便訓練時機選擇術前3～7 d開始效果較佳。Ⅰ期手術前3～7 d開始臥位排便結合限制體位訓練，能降低患者腹部皮瓣Ⅰ期手術后至Ⅱ期手術結束臥床這一時期內(nèi)便秘的發(fā)生率。對照組術后便秘發(fā)生率高達81.82%，解決方式常為通便藥物口服或藥物灌腸，有研究［8］認為臥位排便訓練等護理干預對改善術后臥床患者便秘比通便藥物治療效果好，不良反應少。

皮瓣修復手術的術區(qū)多為2或3個（清創(chuàng)術區(qū)、供瓣術區(qū)、供皮術區(qū)），切口多且分散［9］，加之術后血管活性藥物使用，需要密切注意觀察術區(qū)滲血情況。臥位排便結合限制體位訓練能減少由于排便困難而腹壓過高、疼痛及不適應限制體位臥床而牽拉皮瓣引起的滲血。Ⅰ期手術前3～7 d開始指導并監(jiān)督患者臥位排便結合限制體位訓練，能夠使患者較快適應臥位排便?；颊咝g區(qū)上肢與腹部皮瓣固定牢靠，減少因便秘或體位不適而造成的術區(qū)皮瓣牽拉、蒂部扭曲折疊等刺激，能減少疼痛，減少皮瓣區(qū)出血或缺血，有利于皮瓣與受區(qū)盡早完成血管重建，促進傷口愈合。

在非急診手術情況下，對限期行腹部皮瓣Ⅰ、Ⅱ期手術患者，積極利用從入院確定手術方案到手術日這一檔期的寶貴時間，盡早開展有針對性的術前訓練，能減輕術后并發(fā)的便秘、術區(qū)疼痛和滲血問題，增進患者術后舒適度，值得臨床推廣，本研究結果對具體細化臨床指導提供了依據(jù)。在整理本研究資料和文獻的過程中我們發(fā)現(xiàn)，護士對與疾病或手術密切相關的舒適護理仍缺乏量化標準，需要積極探討。

［1］沈余明，田彭，寧方剛，等.腹部聯(lián)合軸型皮瓣修復腕部環(huán)狀高壓電燒傷創(chuàng)面［J］.中華燒傷雜志，2012，28（6）：408-410.

［2］于普林，李增金，鄭宏，等.老年人便秘流行病學特點的初步分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2001，20（2）：132-134.

［3］陳有肖，羅鳳樓，陳曉云，等.分葉狀腹部帶蒂皮瓣修復多指缺損術后血管危象患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（30）：55.

［4］Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，et al.Functional bowel disorders［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1480-1491.

［5］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見（2006）［J］.中華外科雜志，2006，44（17）：1158-1166.

［6］顧玉東.提倡用腹部皮瓣修復手部皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2009，25（5）：257.

［7］趙艷立，楊小煒，張麗紅.骨科病人術前排便訓練時機選擇對術后便秘的預防效果［J］.護理研究，2008，22（2B）：429-430.

［8］黃麗芬.護理干預對交腿皮瓣術后病人便秘的臨床觀察［J］.醫(yī)學美學美容，2013，11：109.

［9］曹志紅，李莉，趙宇輝.負壓封閉引流技術聯(lián)合改良皮瓣治療手部熱壓傷的手術配合［J］.護理研究，2013，27（30）：3399-3400.

（編輯 陳姜）

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0258-4646（2014）11-1046-03

史娜（1980-），女，護師，本科. E-mail：65975603@qq.com

2014-07-28

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