楊 揚
(大唐華銀攸縣能源有限公司,湖南 株洲 412307)
2012-09-26T13:55,某火電廠工作人員在高壓變頻柜內(nèi)進(jìn)行“發(fā)電機(jī)勵磁參數(shù)實測試驗用高壓電纜拆線”工作的過程中,發(fā)生一起誤靠近帶電體、安全距離不夠形成電弧性短路,造成1人觸電死亡的人身傷亡事故。
根據(jù)調(diào)度安排,4號機(jī)組計劃于2012-09-26啟動,并在啟動過程中進(jìn)行勵磁參數(shù)實測試驗。由于試驗用臨時電纜需從6kV開關(guān)室接到4號機(jī)勵磁變處,但是由于長度不夠,在確定試驗方案時,決定從4號機(jī)0m A凝結(jié)水泵變頻器旁路柜轉(zhuǎn)接,選用6kV IVA段4號機(jī)A凝結(jié)水泵電源開關(guān)作為試驗電源開關(guān)。
2012-09-24T20:10,電廠檢修二部高壓班辦理“4號機(jī)勵磁參數(shù)測試用高壓電纜接線”工作票。2012-09-25T11:29,接線工作結(jié)束,退票(接線時變頻柜未帶電)。按照方案核對開關(guān)定值等均滿足試驗要求,試驗準(zhǔn)備工作完成。
2012-09-26T04:06,4號爐點火。10:25,開始做4號發(fā)電機(jī)勵磁參數(shù)測試靜態(tài)試驗。11:27,開始進(jìn)行他勵方式下4號發(fā)電機(jī)勵磁系統(tǒng)參數(shù)測試試驗。12:47,試驗結(jié)束,拉開4號機(jī)A凝結(jié)水泵變頻器6kV開關(guān)及4號發(fā)電機(jī)滅磁開關(guān)4FMK,準(zhǔn)備拆除4號機(jī)勵磁參數(shù)測試臨時用電源電纜,恢復(fù)4號機(jī)凝結(jié)水泵高壓變頻柜內(nèi)原接線。
13:00,電廠檢修二部高壓班辦理“4號機(jī)勵磁參數(shù)測試用高壓電纜拆線”電氣檢修第一種工作票,工作負(fù)責(zé)人為張某某,工作班成員有張某、楊某某和陳某。張某某負(fù)責(zé)拆除勵磁變側(cè)接線,張某負(fù)責(zé)拆除A凝泵變頻旁路柜側(cè)接線。13:50左右,張某某完成恢復(fù)勵磁變側(cè)接線后,到4號機(jī)0mA凝泵變頻旁路柜處了解張某的工作情況。張某某站在張某背后,左手撐扶柜側(cè)壁看張某工作(當(dāng)時張某正蹲在盤下部恢復(fù)A凝泵接線)。13:55左右,突然弧光一閃,張某某隨即倒在地上。
事故發(fā)生后,現(xiàn)場工作人員張某一邊采取心肺復(fù)蘇法進(jìn)行急救,一邊安排其他人員通知救護(hù)車、報告單元長,并向部門主任、相關(guān)職能管理部門、電廠領(lǐng)導(dǎo)匯報。隨后到場的人員采取心肺復(fù)蘇、口對口人工呼吸等急救措施對張某某進(jìn)行搶救。14:30左右,電廠救護(hù)車將傷員送至鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行搶救。15:00左右,張某某經(jīng)搶救無效死亡。
電廠凝結(jié)水泵變頻器改造采取“一拖二”方式,在進(jìn)行“4號機(jī)勵磁參數(shù)測試用高壓電纜拆線”工作時,B凝結(jié)水泵處于變頻方式運行狀態(tài),A凝結(jié)水泵變頻柜部分帶電。
從事故死者右手背有輕微灼燒傷痕以及事故現(xiàn)場帶電接線頭部分沒有灼燒痕跡等情形來看,造成事故的直接原因是,張某某在左手撐扶A凝結(jié)水泵高壓變頻旁路柜柜體側(cè)壁,查看工作班組成員恢復(fù)柜內(nèi)接線情況的過程中,無意識地伸抬右手時,靠近帶電體,引起電弧性短路,進(jìn)而通過左手導(dǎo)通,造成意外觸電死亡。
(1)前后柜門為整裝柜門,沒有采取分段設(shè)計。
(2)接觸器接線頭與隔離刀閘接線頭之間沒有有效隔離。
(3)后門設(shè)計為可拆卸門,沒有“禁止拆卸”、“禁止打開”標(biāo)識,斷路器接線頭距后柜門僅0.47m,后門拆卸后安全距離不滿足《電力安全工作規(guī)程》第15條規(guī)定。
(4)作為6kV高壓電氣柜,其外表沒有設(shè)置明顯的電壓等級標(biāo)識及安全警示標(biāo)識。
(1)沒有提前對測試所需的電纜長度進(jìn)行核實,沒有提前做好采購或采取轉(zhuǎn)接箱連接加長等準(zhǔn)備工作。
(2)在變頻器旁路柜存在設(shè)計缺陷、危險點的情況下,仍選擇從A凝泵變頻器旁路柜引接試驗用電源。
(3)對安全隱患、危險點認(rèn)識不足,過分依賴專業(yè)人員對危險點的掌控,沒有考慮工作人員疏忽情況下的防范措施。
對變頻器旁路柜存在的缺陷、危險點分析不到位,在工作方案中沒有明確提出停電情況下的具體安全和隔離措施。此外對工作方案的審核、批準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn),對其中存在的問題未引起足夠重視。
工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)在部分設(shè)備停電且存在可能誤碰導(dǎo)電部分的情況下繼續(xù)讓被監(jiān)護(hù)人工作,對危險點沒有明確認(rèn)識,沒有起到監(jiān)護(hù)作用,違反了《安規(guī)》第54條:“工作負(fù)責(zé)人在全部停電時,可以參加工作班工作。在部分停電時,只有在安全措施可靠,人員集中在一個工作地點,不致誤碰有電部分的情況下,方可參加工作”以及“專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得兼做其他工作”的規(guī)定。
工作許可人在實施安全措施時,對安全措施存在的不完善之處未提出補(bǔ)充完善意見,也未對安全措施的實施進(jìn)行嚴(yán)格審查。工作票第23條安全措施規(guī)定:“在4號機(jī)A凝泵變頻器旁路柜后門加裝隔離遮欄”,而工作許可人在沒有實施該安措的情況下就在票上填寫:“已在4號機(jī)A凝泵變頻器旁路柜后門加裝隔離遮欄”。
工作票的執(zhí)行和審查均不嚴(yán)格,管理混亂。存在較嚴(yán)重的代工作票簽發(fā)人簽字現(xiàn)象,票面上的工作票簽發(fā)人對工作內(nèi)容、安措完備情況、工作中的安全情況等不清楚,沒有履行工作票簽發(fā)人的職責(zé)。
以上這些問題充分暴露出電廠在“兩票”管理和《安規(guī)》學(xué)習(xí)上執(zhí)行不到位、現(xiàn)場安全管理上不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實上不到位。
(1)利用全部停電或處于檢修狀態(tài)(全停電)的機(jī)會,對變頻器旁路柜、6kV高壓柜的結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面檢查,對設(shè)計不合理或存在隱患的電源柜提出整改方案并整改。
(2)在變頻器旁路柜前后柜門、側(cè)壁及中間轉(zhuǎn)接箱門、側(cè)壁等位置標(biāo)注電壓等級及安全警示標(biāo)識。
(3)整改工作完成前嚴(yán)禁在變頻器旁路柜未全部停電的情況下開展工作。
(4)嚴(yán)禁對仍在改造中的變頻器旁路柜送電。
方案制定和編寫時,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場實際危險點確定有針對性的防范措施。重大方案,應(yīng)由生產(chǎn)管理部門組織召開專題會討論后確定。制定技術(shù)、安全措施、方案審批管理制度,進(jìn)一步明確方案分類(分級)、審批權(quán)限、責(zé)任、審批流程等。
將《安規(guī)》學(xué)習(xí)納入部門、班組安全學(xué)習(xí)活動及檢查、考核內(nèi)容中。組織全廠員工參加《安規(guī)》考試,要求人人成績合格,不合格者不準(zhǔn)上崗。組織工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人“三種人”重新考試,成績合格者經(jīng)總工程師批準(zhǔn)并經(jīng)廠部下文公布后方可上崗。
開展“兩票”執(zhí)行情況的檢查活動,主要檢查操作和檢修工作是否嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”,票上的安全措施是否完善、是否滿足現(xiàn)場安全需要、是否嚴(yán)格實施執(zhí)行,票上所涉及的人員是否按《安規(guī)》規(guī)定履行職責(zé)等。將違反“兩票”規(guī)定的事件納入考核。
對各生產(chǎn)部門、員工應(yīng)配置的各種公用、個人安全防護(hù)用具(含安全工器具)及防燒(燙)傷、防觸電、防高空墜落、防危險化學(xué)品傷害、防粉塵傷害的用品等進(jìn)行全面檢查,發(fā)現(xiàn)不足或缺損時應(yīng)及時補(bǔ)齊,并制定相關(guān)管理制度。各部門督促員工在工作時必須按工種、按要求佩戴相關(guān)防護(hù)用品。安監(jiān)人員必須認(rèn)真監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)員工違反《安規(guī)》規(guī)定、未按規(guī)定佩戴防護(hù)用品時,當(dāng)即要求改正并進(jìn)行相應(yīng)處理。