曹昌權(quán) 劉維洲

腦卒中是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合癥，臨床分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。青年缺血性腦卒中是指年齡在45歲以下的成人所發(fā)生的腦卒中［1］。青年是社會人群的主體，近年來青年缺血性腦卒中的發(fā)病率和致殘率有明顯上升的趨勢，由此越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。探討此類患者的病因?qū)W及危險因素成為腦卒中防治的關(guān)鍵。本研究通過對125例青年缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以分析探討青年缺血性腦卒中的病因?qū)W及危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月～2013年7月銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的青年缺血性腦卒中患者共125例，其中男92例，女33例，年齡18～45歲。入組者均符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其它原因引起的顱內(nèi)病變。

1.2 方法

1.2.1 觀察項目 回顧性分析入組者的臨床資料，包括年齡、性別等人口統(tǒng)計學(xué)資料，并對其進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，記錄是否有高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦血管病家族史、吸煙史、飲酒史等與腦卒中相關(guān)的既往史及個人史。

1.2.2 檢查項目 對入組者進(jìn)行血壓監(jiān)測，常規(guī)檢測三大常規(guī)、凝血功能、血生化全套及心電圖檢查，并完成CT和（或）MRI檢查及以下一種或幾種顱內(nèi)外血管影像學(xué)檢查：經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、頸動脈彩超、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。同時根據(jù)TOAST分型的要求，對于完善常規(guī)輔助檢查仍未明確病因者，均進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)胸壁心臟彩超、動態(tài)心電圖及風(fēng)濕三項、紅細(xì)胞沉降率、免疫全套、抗心磷脂抗體、腫瘤標(biāo)志物等血液學(xué)檢查。

1.2.3 各種危險因素的定義 （1）高血壓?。菏湛s壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol／L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；（3）血脂異常：膽固醇（TC）≥5.18 mmol／L和（或）三酰甘油（TG）≥1.7mmol／L或 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（LDL－C）≥3.37 mmol／L或高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）≤1.04 mmol／L［3］；（4）吸煙史：≥10支／d并持續(xù)超過6個月；（5）飲酒史：≥200 g／周并持續(xù)超過6個月。

1.2.4 TOAST病因?qū)W分型［4］標(biāo)準(zhǔn) （1）大動脈粥樣硬化型（large－artery atherosclerosis，LAA）；（2）心源性腦栓塞型（cardioemboism，CE）；（3）小動脈閉塞型（small－artery occlusion，SAO）；（4）其他明確病因型（stroke of other determined etiology，SOE）；（5）病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）。其中，病因不明型又包括證實存在2種以上原因、輔助檢查陰性以及輔助檢查不充分未找到原因等情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，調(diào)查資料用陽性例數(shù)、構(gòu)成比表示、組間比較用χ2檢驗，顯著性檢查水平為P＜0.05則具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOAST病因?qū)W分型

125例青年缺血性腦卒中患者中大動脈粥樣硬化型28例（22.4%），心源性栓塞型15例（12.0%），小動脈閉塞型22例（17.6%），其它明確病因型8例（6.4%），病因不明型52例（41.6%）。

2.2 TOAST分型中各種危險因素的分布見表1。

表1 TOAST分型中各種危險因素分布的比較［例（%）］

3 討 論

缺血性腦卒中是多種危險因素相互作用的結(jié)果。流行病學(xué)研究顯示，缺血性腦卒中的危險因素包括不可干預(yù)的人口統(tǒng)計學(xué)和遺傳因素以及可干預(yù)的血管危險因素，前者包括年齡、種族和遺傳等，后者包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等。至今，已有大量研究探討了青年與老年缺血性腦卒中之間病因?qū)W和危險因素的差異［5～6］。近年來，青年缺血性腦卒中患者日益增多，值得引起研究者的重視。

與老年缺血性腦卒中患者相比，許多青年患者并無傳統(tǒng)血管危險因素，盡管有關(guān)青年缺血性腦卒中的大多數(shù)研究均采用TOAST病因?qū)W分類，但與老年缺血性腦卒中相比，其亞型更為復(fù)雜，病因更是紛繁多變，說明青年缺血性腦卒中的病因及危險因素有其自身特點。例如，一項對192例18～47歲的缺血性腦卒中患者進(jìn)行的研究顯示，青年缺血性腦卒中的病因比例從高到低依次為動脈粥樣硬化性血栓形成（26.5%）、心源性栓塞（20.0%）、非動脈粥樣硬化性血管?。?3.0%）、其它明確病因（10.0%）、腔隙性梗死（6.0%）和偏頭痛（3.0%），另外21.0%患者病因不明［7］。本研究中青年缺血性腦卒中的不明原因型最多，其次為大動脈粥樣硬化型，其它明確病因型的患者最少。這與既往的報道較為一致［8］。本組患者中大動脈粥樣硬化型為22.4%，提示早發(fā)性動脈硬化為青年缺血性腦卒中重要病因。其原因可能是我國人民生活水平普遍提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，特別是年輕人群，生活方式越來越西方化，以及社會競爭日益激烈，腦血管病的危險因素普遍提前出現(xiàn)，大血管病變有增加趨勢［8］。國內(nèi)也有相關(guān)類似的報道［9］，認(rèn)為高血壓病、高脂血癥和糖尿病仍然是促發(fā)早發(fā)性動脈粥樣硬化的主要危險因素。本研究結(jié)果顯示，青年缺血性腦卒中患者12.0%為心源性腦栓塞，明顯低于國外研究報道［10－12］。其原因可能與西方人口冠心病的發(fā)病率高，尤其是房顫的發(fā)病率高有關(guān)［13］，也與國內(nèi)超聲心動，尤其是經(jīng)食道超聲心動的檢測技術(shù)尚未普及以及檢測技術(shù)的滯后有關(guān)。而不明原因的缺血性腦卒中高于其它的研究報道。這可能與病因?qū)W評價不全面或評價延遲造成誤診，現(xiàn)有的診斷和影像技術(shù)可能無法發(fā)現(xiàn)輕微的病變、人種的差異、不同醫(yī)師對于T0AST分型標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識及應(yīng)用存在差異等有關(guān)。

一項基于醫(yī)院的研究顯示，青年缺血性腦卒中最主要的危險因素是高血壓?。?5.0%），其次是吸煙（37.0%）、高脂血癥（35.4%）、糖尿?。?7.0%）以及腦卒中家庭史（18.0%）［7］。其它已報道的危險因素還包括先兆型偏頭痛、口服避孕藥、妊娠期和產(chǎn)褥期、飲酒、吸毒、高同型半胱氨酸血癥、甲亢等。本研究提示，腦卒中患者的危險因素由高到低依次為飲酒（43.2%）、高血壓?。?0.8%）、吸煙（32.8%）、血脂異常（28.8%）、腦血管病家庭史（25.6%）、糖尿?。?4.4%）。這表明飲酒和高血壓病是青年缺血性腦卒中最常見的危險因素，與以往文獻(xiàn)報道一致［8］。長期高血壓病可使大動脈發(fā)生粥樣硬化，使小動脈發(fā)生玻璃樣變性，易引發(fā)缺血性卒中。因此，積極治療青年高血壓病對預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要。有研究報道，酒精攝入量與缺血性腦卒中發(fā)病率的關(guān)系呈J型曲線，適量飲酒風(fēng)險最低，戒酒和重度飲酒風(fēng)險最高［14］。攝入過量酒精加重高血壓病和糖耐量異常，減少腦血流，可誘發(fā)栓塞［15］。青年人同樣要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免過量飲酒。吸煙是青年缺血性腦卒中的一個重要危險因素［16］。本組病例中患者吸煙率接近33%，雖低于于克文等的抽樣分析中有吸煙史并發(fā)缺血性腦卒中患者的構(gòu)成比（52%）［17］，但也從中不難看出吸煙在青年缺血性腦卒中患者中所占比例較高。長期吸煙一方面使血管內(nèi)皮前列環(huán)素的產(chǎn)生減少，血管收縮，血小板聚集；另一方面吸煙也可增加血漿纖維蛋白原和其它凝血因子，促進(jìn)血凝，并通過多種機(jī)制增加血液的粘滯性，最終促進(jìn)動脈粥樣硬化和血栓形成［18］。因此，在青年腦卒中治療中應(yīng)加強(qiáng)戒煙宣教。本研究還顯示，血脂異常在大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞中作用明顯。青年缺血性腦卒中患者具有該年齡層不該有的血脂異常，表現(xiàn)為低密度脂蛋白水平升高突出，而抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白及其載脂蛋白APo－A水平明顯下降，這可能造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血小板粘附、聚集，脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增生等一系列反應(yīng)，形成老年人常見的動脈硬化，從而誘發(fā)血栓形成［19］。至于糖尿病影響青年缺血性腦卒中的發(fā)病方面，本研究顯示其在小動脈閉塞型中較為常見，共有8例（6.4%），這與糖尿病主要引起小血管病變的報道一致［20］。當(dāng)糖尿病患者血糖控制長期欠佳時，持續(xù)的高血糖會增加血紅蛋白的非酶促糖基化反應(yīng)，糖基化產(chǎn)物堆積于血管壁，造成管壁增厚、狹窄和血管舒縮功能障礙，繼而啟動和加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)血栓形成［21］。關(guān)于腦血管病的家族史，國外也有研究［22］。本研究患者中32例（25.6%）有腦血管病家族史。故對有腦血管病家族史且伴有傳統(tǒng)血管危險因素的青年患者，應(yīng)勸導(dǎo)其構(gòu)筑健康的生活方式和飲食習(xí)慣，早期防治高血壓病、控制血糖及血脂，盡早戒煙，適度飲酒是十分必要的。此外，高同型半胱氨酸血癥在青年缺血性腦卒中患者也應(yīng)引起高度重視。本研究中高同型半胱氨酸血癥患者比例較高，共36例（28.8%），與Dharmasaroja等［23］的研究結(jié)果較為接近。Tan等的研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是亞洲青年缺血性腦卒中患者的一個獨立危險因素，而且血漿同型半胱氨酸升高程度與卒中風(fēng)險顯著相關(guān)［24］。

綜上所述，本研究結(jié)果提示青年缺血性腦卒中的病因?qū)W分型及危險因素有其自身年齡段的特點。不過，本研究樣本量相對較小，且為回顧性分析研究，可能存在選擇性偏倚和研究結(jié)果的代表性不夠。因此尚需臨床進(jìn)行大樣本前瞻性試驗進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。相信隨著實驗室檢查、影像學(xué)檢查及遺傳診斷技術(shù)的發(fā)展，更多的青年缺血性腦卒中未知的臨床問題會被發(fā)現(xiàn)，這對制定適用于青年缺血性腦卒中患者的防治指南具有十分重要的指導(dǎo)意義。

1 Bogousslavssky J，Pierre P.Ischemic stroke in patients under age 45.Neurol Clin，1992，10（1）：113－124.

2 王薇薇，王新德.第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：346.

3 中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志，2007，35（5）：390－410.

4 Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke，1993，24（1）：35－41.

5 Metso AJ，Metso TM，Putaala J，et al.Stroke in young adults：every saga has a beginning.Eur J Neurol，2010，17（1）：1317.

6 Kristensen B，Malm J，Carlberg B，et al.Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden.Stroke，1997，28（5）：1702－1709.

7 Balci K，Utku U，Asil T，et al.Ischemic stroke in young adults：risk factors，subtypes，and prognosis.Neurologist，2011，17（1）：16－20.

8 丁建平，宿英英.青年腦梗死病因及危險因素分析.中國腦血管病雜志，2008，5（5）：202－206.

9 李裕茂.青年腦梗死38例臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（9）：1382.

10 Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al.Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan.Stroke，2002，33（8）：1950－1955.

11 Rasura M，Spalloni A，F(xiàn)errari M，et al.A case series of young stroke in Rome.Eur Neurol，2006，13（2）：146－152.

12 Kwon SU，Kim JS，Lee JH，et al.Ischemic stroke in korean young adults.Acta Neurol Scand，2000，101（1）：19－24.

13 Go AS，Hylek EM，Phillips KA，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrllation（ATRIA）Study.JAMA，2001，285（18）：2370－2375.

14 Reynolds K，Lewis B，Nolen JD，et al.Alcohol consumption and risk of stroke：a meta analysis.JAMA，2003，289（5）：579－588.

15清原裕，劉芳.腦卒中的危險因素及其對策.日本醫(yī)學(xué)介紹，2006，27（3）：134－136.

16 Love BB，Biller J，Jones MP，et al.Cigarette Smoking，A risk factor for cerebral infarction in young adults.Arch Neurol，1990，47（6）：693－698.

17于克文，李玉花，趙婷婷，等.青年、中青年腦卒中的性別差異及危險因素分析.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2006，14（1）：19，105.

18孫慧英，李 濤.腦卒中及危險因素分析.卒中與神經(jīng)疾病，2012，6（19）：167－170.

19劉清華，蔣 雷，金軍華，等.載脂蛋白A1和高密度脂蛋白對內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用實驗觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1996，15（1）：33－35.

20 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and propgression of long－term complications in insulin－dependent diabetes mellitus.N Engl J Med，1993.329（14）：977－986.

21 Peppa M，Uribarri J，Vlassara H.The role of advanced glycation end products in the development of atherosclerosis.Cuur Diab Rep，2004，4（1）：31－36.

22 Kim H，F(xiàn)riedlander Y，longstreth WT，et al.Family history as a risk factor for stroke in young women.Am J Prev Med，2004，27（5）：391.

23 Dharmasaroja PA，Muengtaweepongsa S，Lechawanich C，et al.Causes of ischemic stroke in young adults in Thailand：apilot study.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（3）：247－250.

24 Tan NC，Venketasubramanian N，Saw SM，et al.Hyperhomocyst（e）inemia and risk of ischemic stroke among young Asian adults.Stroke，2002，33（8）：1956－1962.