武軍 李彥杰

結核病的流行目前仍然是世界范圍內，尤其是發(fā)展中國家的一項重大公共衛(wèi)生問題，我國結核病患者例數(shù)居世界第二位[1]。隨著HIV感染者例數(shù)的增加，在以前很少感染結核分枝桿菌的部位出現(xiàn)結核病的可能性增加。本研究選擇我院3例經(jīng)臨床手術病理證實的胸腺結核患者的CT檢査及臨床資料，結合文獻[2-4]復習其CT表現(xiàn)并進行回顧性分析，以進一步提高對該病的認識。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析我院2008年5月至2014年3月就診的3例經(jīng)手術病理證實的胸腺結核患者，其中男2例(分別為15歲和62歲)，女1例(53歲)?；颊呔鶡o明顯誘因出現(xiàn)胸痛及呼吸困難，癥狀自覺逐漸加重，期間無惡心、嘔吐癥狀，病程分別為10 d、1周和1個月。

二、設備與方法

3例患者均應用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT掃描儀進行容積掃描并行多平面重組，同時行增強掃描，對比劑使用碘普羅胺(370 mg I/ml)，對比劑劑量65 ml，注射流率4.0 ml/s。掃描層厚0.5 mm，間距0.3 mm，螺距41∶61，電壓120 kV，管電流300 mAs，旋轉時間0.5 s，采集距陣512×512，顯示距陣512×512。CT片由2名放射科副主任醫(yī)師以上專家閱片。

三、病理學檢查

患者病灶經(jīng)外科手術切除后，10%福爾馬林固定，經(jīng)脫鈣、石蠟包埋后切片、HE染色，切片封固后經(jīng)光鏡觀察。鏡下發(fā)現(xiàn)干酪性結核肉芽腫及朗罕細胞為診斷本病的金標準。

結 果

一、CT結果

3例患者兩肺透亮度正常，支氣管、血管束分布及走行無異常，氣管、支氣管未見狹窄及阻塞，肺門、縱隔內未見腫大淋巴結，胸膜無增厚，胸腔無積液，心臟、大血管及膈肌未見異常。均于前上縱隔內可見不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清晰，與周圍組織界限模糊，密度不均勻，其內可見散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死。增強掃描病灶無或僅有輕度異常對比強化(圖1～9)。其中1例于左側胸壁可見乳頭狀高密度影，邊界清楚，密度均勻(圖5)。

二、病理表現(xiàn)

患者1，男，62歲。主動脈弓下淋巴結結構破壞，見大片干酪樣壞死，周邊可見類上皮細胞結節(jié)形成，符合結核(圖3)?；颊?，女，53歲。胸腺脂肪組織間纖維組織增生，其間較多類上皮細胞結節(jié)形成，結節(jié)中間可見干酪樣壞死。符合結核浸潤(圖6)；患者3，男，15歲。鏡下可見紅色無結構的顆粒狀物質，呈粉末狀或團塊分布，其中可見干酪樣壞死及結核結節(jié)。病理結果：干酪壞死型結核(圖9)。

圖1～3 男，62歲。圖1中縱隔可見一處占位灶，CT值-27～6 HU，主動脈弓旁多發(fā)淋巴結腫大而無融合；圖2為圖1下方層面增強掃描，前中縱隔內占位灶無明顯強化；圖3顯示結核結節(jié)中央有干酪壞死，周圍繞有上皮樣細胞、淋巴細胞(HE ×100) 圖4～6 男，15歲。圖4顯示胸腺向上生長達胸廓入口處，周圍可見輕度環(huán)形強化；圖5顯示左側胸壁乳頭狀高密度鈣化，提示為陳舊結核病灶；圖6顯示胸腺脂肪組織間纖維組織增生。其間有較多類上皮細胞結節(jié)形成，結節(jié)中間可見干酪樣壞死(HE ×100) 圖7～9 女，53歲。圖7顯示病灶邊界不清晰、密度不均勻，內部可見散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死；圖8為增強掃描，病灶可見輕度異常對比強化；圖9可見無結構的顆粒狀物質，呈粉末狀或團塊分布，其中可見干酪樣壞死及結核結節(jié)(HE ×100)

討 論

一、胸腺解剖及生理

新生兒的胸腺約13 g，胸腺在出生后2年內快速生長，2歲時達10～15 g。新生兒至青春期是胸腺生長發(fā)育最旺盛的時期，10～14歲時胸腺重量已達30 g，至青春期胸腺發(fā)展至頂點，此時質量為25～40 g。青春期以后胸腺實質逐漸萎縮，15歲時開始縮小，50歲以后逐漸萎縮。60歲以后胸腺殘余中的淋巴成分很少。成人胸腺雖然保持原來形狀，但其中的胸腺細胞已大多為脂肪組織所取代[5]。

二、胸腺結核病理及臨床表現(xiàn)

結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，但胸腺受累者極其罕見[6]。動物實驗表明，胸腺發(fā)生結核時其結構、功能改變包括2個階段：早期由于淋巴細胞移動增加和髓質上皮細胞合成被激活，構成血液-胸腺屏障的細胞基本組分增加；后期隨著結核分枝桿菌對胸腺實質的侵犯加重，血液-胸腺組織屏障受到損害。動態(tài)平衡破壞，胸腺的結構功能發(fā)生明顯改變。

本研究3例胸腺結核在臨床上沒有特異性表現(xiàn)，晚期患者由于縱隔廣泛受侵及氣管受壓，可出現(xiàn)呼吸困難及胸部疼痛等癥狀。

三、診斷及鑒別診斷

(一)診斷

胸腺結核診斷主要依靠胸部X線攝影、CT及穿刺活檢[7]。本研究3例患者CT表現(xiàn)為前上縱隔內不規(guī)則軟組織密度影，與周圍組織界限模糊，密度不均勻，內可見散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死。增強掃描病灶可見輕度異常對比強化。

此外，201Tl單光子發(fā)射體層攝影術(SPECT)有助于術前診斷[8]。胸腺結核多合并其他臟器結核，發(fā)生于大齡兒童時，易誤診為淋巴結核，臨床診斷往往較困難[9]。胸腺結核保持胸腺小葉結構，皮、髓質分界清晰，無上皮性腫瘤細胞[10]。病理活檢顯示病變內存在干酪性結核肉芽腫及朗罕細胞，是診斷本病的金標準[8]。

(二)鑒別診斷

胸腺結核需要與下列疾病進行鑒別。

1.胸腺瘤：是最常見的前上縱隔腫瘤，在細胞學上無惡性表現(xiàn)，但是有明顯的淋巴細胞浸潤。在成人約占縱隔腫瘤的20%～40%，年齡多發(fā)于40～50歲人群，男女比例相當。可分為侵襲性胸腺瘤、非侵襲性胸腺瘤和胸腺癌3種[11]。約有20%～50%的患者無癥狀，身體檢查時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物。多數(shù)患者是因腫物增大壓迫或侵犯鄰近組織、結構而出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為咳嗽、氣短、胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、體質量下降、低熱、乏力、貧血、重癥肌無力、頸部腫塊，還會由于壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫上腔靜脈出現(xiàn)顏面浮腫、壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難等。

2.胸內甲狀腺腫：除少數(shù)先天性迷走甲狀腺外，一般是指后天性胸骨后甲狀腺腫，是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。其特點是：(1)頸部可捫及腫大的甲狀腺，隨吞咽而活動，但由于其下極進入胸內，常不能被捫及；(2)除個別患者伴甲亢癥狀外，多無臨床癥狀，若胸內甲狀腺明顯腫大，則可出現(xiàn)呼吸困難，呼氣時喘鳴等癥狀；(3)核素131I或99Tcm顯像可清晰顯示其胸內的位置；(4)頸部CT掃描可顯示頸部甲狀腺與胸內腫塊影相連，無中斷現(xiàn)象。

3.縱隔惡性淋巴瘤：發(fā)生在縱隔的惡性淋巴瘤幾乎均為結節(jié)硬化型，過去稱之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前，多數(shù)學者認為是發(fā)生在胸腺的淋巴瘤，大約90%的患者存在有前縱隔淋巴結受累，其特點是：(1)發(fā)病年齡有2個高峰，即10～20歲與50～70歲；(2)CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規(guī)則，密度不均勻，70%的患者在CT檢查中可發(fā)現(xiàn)氣管旁、肺門、隆突下等區(qū)域淋巴結被侵犯的表現(xiàn)；(3)經(jīng)皮頸部、腋下淋巴結活檢是其確診的常用方法。

4. 畸胎瘤：發(fā)生于縱隔的畸胎瘤多位于前下縱隔，其特點是：(1)常見于青壯年；(2)良性畸胎瘤一般無明顯癥狀，常在胸部X線攝影檢查時被發(fā)現(xiàn)，惡性者則可出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適癥狀；(3)腫瘤破裂穿入氣管或支氣管，則可咳出囊內容物(豆渣樣皮脂、毛發(fā)、骨骼等[12])；(4)巨大腫瘤可突入一側胸腔導致肺不張、上腔靜脈綜合征等。

總之，胸腺結核多位于前上縱隔內，伴不同程度的斑點狀鈣化影，形態(tài)多為圓形、分葉狀，邊界多不光整，鈣化、干酪樣壞死等繼發(fā)性改變，CT平掃、增強掃描較具特征，結合臨床病史可提高診斷準確率。

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