李享 闞曉宏 張秀軍 王景紅 楊建安 李志禮 陳文化

高吸煙率和正在增長(zhǎng)的歸因于吸煙的疾病死亡率是我國(guó)乃至全球的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。煙草使用是導(dǎo)致全球可預(yù)防死亡的首要死因，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，吸煙導(dǎo)致全球每年近600萬(wàn)人死亡[2]。在我國(guó)，吸煙引發(fā)的疾病和死亡呈逐年上升趨勢(shì)，給國(guó)家?guī)?lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。煙草同樣威脅著肺結(jié)核患者。它不僅是結(jié)核病感染、發(fā)病的危險(xiǎn)因素，還是影響其治愈的危險(xiǎn)因素之一，增加結(jié)核病復(fù)發(fā)甚至死亡的危險(xiǎn)性[4-7]。吸煙會(huì)造成肺功能損傷，阻礙肺結(jié)核病灶愈合；使肺內(nèi)細(xì)胞免疫功能下降；影響藥物的代謝；使結(jié)核分枝桿菌耐藥性增加等，因而對(duì)抗結(jié)核治療的療效產(chǎn)生負(fù)面影響[8-10]。肺結(jié)核患者的吸煙行為，可能帶來(lái)病情惡化，治療時(shí)間和費(fèi)用以及用藥劑量的增加等不良后果。

近年來(lái)，把控?zé)熁顒?dòng)與結(jié)核病防治工作相結(jié)合的觀點(diǎn)受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注；關(guān)于如何將控?zé)熉鋵?shí)到具體的防治工作中去，一些文獻(xiàn)報(bào)道中也提出了相關(guān)的實(shí)施方法和指導(dǎo)原則[11-15]，其中包括由醫(yī)生對(duì)吸煙患者實(shí)行重復(fù)的簡(jiǎn)短戒煙勸導(dǎo)。而目前在我國(guó)，控?zé)煹膬?nèi)容并沒(méi)有在結(jié)核病防治規(guī)劃中出現(xiàn)，也沒(méi)有在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作中得到全國(guó)性的推廣[16]；關(guān)于此類干預(yù)效果的研究和文獻(xiàn)比較少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)研究顯示，目前吸煙的結(jié)核病患者中戒煙率較低，認(rèn)識(shí)到吸煙的危害而主動(dòng)采取戒煙行為的更是占到極少的比例[16]，而僅有不到三成的患者在門診就醫(yī)時(shí)得到過(guò)醫(yī)生的戒煙建議[17]。在未來(lái)的結(jié)核病的診療和管理中，納入控?zé)煷胧┖苡斜匾?/p>

本研究旨在通過(guò)對(duì)2008年8月至2009年3月期間安徽省懷遠(yuǎn)縣結(jié)核病項(xiàng)目門診開(kāi)展的由醫(yī)生對(duì)吸煙患者進(jìn)行戒煙勸導(dǎo)活動(dòng)的效果的評(píng)價(jià)分析，為今后對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行控?zé)煾深A(yù)提供科學(xué)依據(jù)和借鑒經(jīng)驗(yàn)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2008年8月至2009年3月期間，安徽省懷遠(yuǎn)縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診共登記初治肺結(jié)核患者491例。其中男性423例，女性68例；年齡最小為16歲，最大為95歲，平均年齡(54.58±18.33)歲?；颊叩哪挲g分布狀況見(jiàn)表1。

戒煙干預(yù)實(shí)施的對(duì)象為結(jié)核病患者中的吸煙患者，共302例，占61.5%；年齡最小為18歲，最大為85歲，平均年齡(56.83±16.54)歲。男性患者吸煙率為68.3%(289/423)，高于女性吸煙率19.1%(13/68)；χ2=59.905，P<0.01。不同年齡段患者吸煙率不完全相等，χ2=18.877，P<0.01(表1)。

二、研究方法

(一) 干預(yù)方案

對(duì)首次就診的肺結(jié)核患者進(jìn)行登記，發(fā)放肺結(jié)核治療卡，收集患者基本信息。詢問(wèn)患者是否吸煙，對(duì)于吸煙患者，在簽署項(xiàng)目知情同意書后，建立戒煙干預(yù)卡，用來(lái)收集吸煙特征、戒煙意愿、戒煙動(dòng)機(jī)和信心以及戒煙狀況等信息，并采用5A和5R策略開(kāi)展簡(jiǎn)短的戒煙干預(yù)。

針對(duì)愿意戒煙的患者，采用5A法幫助其達(dá)到戒煙目的，具體措施為：(1)詢問(wèn)(ask)煙草使用情況。(2)建議(advice)并勸導(dǎo)戒煙。(3)評(píng)估(assess)患者戒煙意愿和動(dòng)機(jī)、信心。(4)幫助(assist)患者樹(shù)立正確的觀念、制定戒煙方案以及尋找戒煙的方法。(5)開(kāi)展隨訪(arrange)。

針對(duì)不愿意戒煙的患者，采用5R法增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)。具體措施為：(1)提示患者戒煙與其自身的方方面面都有密切關(guān)聯(lián)(relevance)。(2)告知吸煙可能造成的負(fù)面影響和風(fēng)險(xiǎn)(risks)。(3)讓患者認(rèn)識(shí)戒煙的潛在益處(rewards)。(4)幫助患者認(rèn)清戒煙的障礙(roadblocks)。(5)進(jìn)行反復(fù)(repetition)的動(dòng)機(jī)干預(yù)。

治療開(kāi)始時(shí)，由門診醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施第一次干預(yù)：進(jìn)行30 min的戒煙知識(shí)教育，宣傳內(nèi)容為吸煙對(duì)人體的危害，包括對(duì)呼吸系統(tǒng)及心臟等方面疾病的影響；評(píng)估并記錄患者初始戒煙動(dòng)機(jī)、信心。在開(kāi)始治療后的1年期間，通過(guò)多次走訪或電話追訪(1個(gè)月1次)來(lái)實(shí)施反復(fù)的干預(yù)和指導(dǎo)。按照肺結(jié)核患者治療管理程序，于2、5、6個(gè)月末痰涂片檢查時(shí)，以及治療的第12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，對(duì)動(dòng)機(jī)、信心評(píng)分進(jìn)行登記，并記錄每次隨訪的戒煙狀況。隨訪結(jié)束后回收戒煙干預(yù)卡。

表1 不同年齡組門診肺結(jié)核患者吸煙情況

(二)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1. 戒煙動(dòng)機(jī)、信心強(qiáng)度評(píng)分：評(píng)分范圍均為0～10分，采用刻度表的形式，由患者根據(jù)自身意愿的強(qiáng)度填寫。(1)戒煙動(dòng)機(jī)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0～3分：由于肺結(jié)核疾病困擾，身體不適放棄吸煙。②4～8分：醫(yī)生勸導(dǎo)，家人及朋友反對(duì)自己吸煙，放棄吸煙。③9～10分：認(rèn)識(shí)到吸煙危害健康，避免吸煙對(duì)自己和家人健康造成進(jìn)一步傷害。(2)戒煙信心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0～2分：試試看，不確定自己能否放棄吸煙。②3～6分：認(rèn)為自己能夠保持一段時(shí)間不吸煙(1～3個(gè)月)，但不確定能更長(zhǎng)時(shí)間保持戒煙。③6～8分：認(rèn)為自己可以保持3個(gè)月乃至更長(zhǎng)時(shí)間不吸煙，但不確定自己會(huì)不會(huì)就此戒煙。④9～10分：認(rèn)為自己可以就此放棄吸煙。

2. 戒煙狀況：按5種情形分類，分別用字母Ex、Q、R、C、N表示。(1)Ex：至少3個(gè)月不吸煙者；(2)Q：自從上次訪視就戒煙者；(3)R：戒煙3個(gè)月以上又復(fù)吸者；(4)C：其他仍在吸煙者；(5)N：失訪者。

(三) 質(zhì)量控制措施

1．建立項(xiàng)目督導(dǎo)機(jī)制。項(xiàng)目實(shí)施期間，國(guó)際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì)每一季度都對(duì)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)展進(jìn)行督導(dǎo)。省級(jí)項(xiàng)目辦公室對(duì)縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作開(kāi)展每2個(gè)月1次的督查，內(nèi)容包括對(duì)縣級(jí)結(jié)核病項(xiàng)目門診以及鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)項(xiàng)目參與人員工作情況的監(jiān)督和指導(dǎo)，以及走訪患者。

2．建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)項(xiàng)目管理制度?？h級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者接診和控?zé)煾深A(yù)工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)患者的督導(dǎo)管理，包括對(duì)接受干預(yù)的患者進(jìn)行戒煙的指導(dǎo)，填寫督導(dǎo)記錄；村醫(yī)直接與患者接觸，負(fù)責(zé)其用藥，并在每次接觸時(shí)均對(duì)其吸煙情況進(jìn)行詢問(wèn)，并結(jié)合患者家人的情況反饋，做到對(duì)患者戒煙狀態(tài)的全程監(jiān)督和隨時(shí)記錄。

(四)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入核查比對(duì)的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；用SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)機(jī)、信心評(píng)分的比較采用配對(duì)資料的非參數(shù)檢驗(yàn)Friedman法，進(jìn)一步兩兩比較用秩轉(zhuǎn)換后方差分析的方法；對(duì)動(dòng)機(jī)、信心、吸煙量、煙齡等定量資料之間作秩相關(guān)分析；不同組的動(dòng)機(jī)、信心比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用秩轉(zhuǎn)換后的方差分析法。顯著性水平為0.05。

結(jié) 果

一、患者的吸煙特征和戒煙意愿

吸煙患者開(kāi)始吸煙年齡的中位數(shù)為25歲；吸煙年限的中位數(shù)為24年，其中5年以下7例，5～年61例，20年及以上234例；20年及以上的占吸煙患者的77.5%；平均每日吸煙量為(24.3±8.1)支/d，其中20支及以上276例，占吸煙患者的91.4%。吸煙患者中，認(rèn)為自己有煙癮的有287例，占95.0%；認(rèn)為沒(méi)有煙癮的有15例，占5.0%。 表示愿意在開(kāi)始治療的同時(shí)戒煙的有292例，占96.7%；愿意在治療的第2個(gè)月和第5個(gè)月時(shí)戒煙的各有1例，各占0.3%；拒絕戒煙和態(tài)度不明朗的各有4例，各占1.3%。

二、患者戒煙情況及影響因素分析

(一)戒煙動(dòng)機(jī)、信心評(píng)分

患者治療開(kāi)始時(shí)以及4次隨訪中的動(dòng)機(jī)和信心評(píng)分見(jiàn)表2。第6個(gè)月為門診治療結(jié)束時(shí)間。

表2 不同治療時(shí)間患者的戒煙動(dòng)機(jī)及信心評(píng)分

用Friedman檢驗(yàn)對(duì)5次戒煙動(dòng)機(jī)之間、信心之間進(jìn)行比較；并采用編秩后LSD法進(jìn)行進(jìn)一步兩兩比較。5次動(dòng)機(jī)不完全相同，χ2=405.524，P<0.01；5次信心也不完全相同，χ2=390.893，P<0.01。

1. 5次動(dòng)機(jī)兩兩比較：每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的戒煙動(dòng)機(jī)都各不相等，動(dòng)機(jī)分值呈下降趨勢(shì)。初始時(shí)與第2、5、6、12個(gè)月動(dòng)機(jī)比較得出的t值依次為7.683、13.588、19.101和21.450,P值均<0.01；第2個(gè)月與第5、6、12個(gè)月比較的t值依次為5.905、11.418和13.767,P值均<0.01；第5個(gè)月和第6、12個(gè)月動(dòng)機(jī)比較的t值依次為5.513和7.862,P值均<0.01；第6個(gè)月和第12個(gè)月動(dòng)機(jī)比較的t值為2.349,P<0.05。

2. 5次信心兩兩比較：每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的戒煙信心也各不相等，信心分值呈下降趨勢(shì)。初始時(shí)與第2、5、6、12個(gè)月信心比較得出的t值依次為6.875、12.913、17.099和21.559，P值均<0.01；第2個(gè)月與第5、6、12個(gè)月比較的t值依次為6.038、10.224和14.684，P值均<0.01；第5個(gè)月和第6、12個(gè)月比較的t值依次為4.186和8.646，P值均<0.01；第6個(gè)月和第12個(gè)月比較的t值為4.460，P<0.01。

(二) 戒煙效果

1．研究對(duì)象的戒煙情況：302例吸煙患者中，接受了全程訪視的有288例；失訪患者為14例，失訪率為4.6%。每次隨訪的狀況見(jiàn)表3。前6個(gè)月治療期間連續(xù)戒煙滿3個(gè)月的患者共24例，占總吸煙患者的7.9%(24/302)；其中有9例復(fù)吸，復(fù)吸率為37.5%(9/24)。治療結(jié)束后的6個(gè)月間，連續(xù)戒煙滿3個(gè)月的患者共48例，占吸煙患者的15.9%(48/302)；其中37例復(fù)吸，復(fù)吸率為77.1%(37/48)。

2．每次隨訪中可隨訪到的患者的戒煙情況及戒煙率：見(jiàn)表4。

(三)戒煙動(dòng)機(jī)、信心的影響因素

1．戒煙動(dòng)機(jī)與信心之間的關(guān)聯(lián)：對(duì)每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)機(jī)與信心評(píng)分之間分別作Spearman秩相關(guān)分析，初始時(shí)、第2、5、6和12個(gè)月時(shí)動(dòng)機(jī)與信心之間相關(guān)系數(shù)r分別為0.812、0.913、0.940、0.943和0.920，P值均<0.01，均存在正相關(guān)關(guān)系。

2．初始動(dòng)機(jī)、信心的影響因素：通過(guò)Spearman秩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)日吸煙量與初始動(dòng)機(jī)、吸煙年限與初始動(dòng)機(jī)、日吸煙量與初始信心、吸煙年限與初始信心之間均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r分別為-0.127、-0.119、-0.141和-0.146，P值均<0.05。

(四)動(dòng)機(jī)、信心對(duì)治療期間戒煙狀況的影響

在治療期，把每個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨訪到的患者均按不同的吸煙狀況分組，通過(guò)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和編秩后的進(jìn)一步兩兩比較(Dunnett T3法)發(fā)現(xiàn)，第5個(gè)月、第6個(gè)月不同吸煙狀況組的前1次動(dòng)機(jī)不全相等,信心也不全相等，結(jié)果見(jiàn)表5。

第5個(gè)月，仍在吸煙者之前(第2個(gè)月時(shí))的動(dòng)機(jī)低于至少3個(gè)月不吸煙者和自上次訪視就戒煙者的動(dòng)機(jī)，t值分別為3.654(P=0.01)和14.300(P<0.01)；仍在吸煙者之前的信心也低于這兩類患者，t值依次為3.834和15.661，P值均<0.01。

第6個(gè)月，仍在吸煙者之前(第5個(gè)月時(shí))的動(dòng)機(jī)低于至少3個(gè)月不吸煙者、自上次訪視已經(jīng)戒煙者和戒煙3個(gè)月以上復(fù)吸者的動(dòng)機(jī),t值為分別為9.537、17.331和6.260，P值均<0.01；仍在吸煙者之前的信心也低于其他的這三類患者，t值依次為10.144、18.102和6.887，P值均<0.01。

這些結(jié)果說(shuō)明第2個(gè)月、第5個(gè)月患者的動(dòng)機(jī)、信心值分別對(duì)其之后的戒煙行為有影響，但是對(duì)復(fù)吸沒(méi)有明顯的影響。

(五)動(dòng)機(jī)、信心對(duì)門診治療后戒煙狀況的影響

通過(guò)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和編秩后進(jìn)一步兩兩比較(SNK法)發(fā)現(xiàn)，在第12個(gè)月：各類患者前1次的動(dòng)機(jī)、信心均不全相等(表5)。仍在吸煙者之前(第6個(gè)月時(shí))的動(dòng)機(jī)低于至少3個(gè)月不吸煙者、自上次訪視已經(jīng)戒煙者和戒煙3個(gè)月以上復(fù)吸者的動(dòng)機(jī)；其信心也低于其他3類患者的信心。第6個(gè)月患者的動(dòng)機(jī)和信心值對(duì)其之后6個(gè)月的戒煙行為有影響，對(duì)復(fù)吸也無(wú)明顯影響。

表3 4次隨訪患者的戒煙狀況

表4 4次隨訪可隨訪患者的戒煙情況

表5 不同戒煙狀況的患者不同隨訪時(shí)間的動(dòng)機(jī)、信心得分(中位數(shù))比較

討 論

本次研究中，肺結(jié)核患者的吸煙率達(dá)到61.5%，高于2010年我國(guó)成年人吸煙調(diào)查結(jié)果中的一般人群吸煙率(28.3%)[18]；吸煙患者的日均吸煙量為(24.3±8.1)支/d，高于2010年調(diào)查結(jié)果中每日吸煙者的日均吸煙量(17.6±9.2)支/d[18]。與一般人群相比，項(xiàng)目門診的肺結(jié)核患者中吸煙現(xiàn)象更加普遍，程度更加嚴(yán)重。

一、戒煙意愿以及戒煙動(dòng)機(jī)、信心的變化情況

絕大多數(shù)吸煙患者(96.7%)在接受就診時(shí)第一次戒煙宣教后，表示愿意在開(kāi)始治療的同時(shí)進(jìn)行戒煙，戒煙愿望比較強(qiáng)烈，高于以往研究報(bào)道的吸煙結(jié)核病患者中愿意現(xiàn)在開(kāi)始戒煙的比例(63.49%)[19]。初始時(shí)患者的動(dòng)機(jī)和信心分值最高。醫(yī)生在患者就診時(shí)給予的第一次戒煙建議，在啟發(fā)患者的戒煙意愿、強(qiáng)化其戒煙動(dòng)機(jī)上取得了顯著的效果。

研究組檢出腫瘤直徑＞2cm的幾率、檢出鄰近組織受侵犯率明顯高于常規(guī)組，組間差異顯著（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表2。

但初始動(dòng)機(jī)和信心受到患者每日吸煙量和吸煙年限的影響；吸煙量越大、年限越長(zhǎng)，動(dòng)機(jī)和信心越低。因此這類吸煙量大、煙齡久的患者在干預(yù)實(shí)施的開(kāi)始應(yīng)該得到特別的重視，應(yīng)加大對(duì)其的勸導(dǎo)力度，加強(qiáng)思想工作。

然而隨著時(shí)間的推移，患者的動(dòng)機(jī)和信心在逐漸減退。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，動(dòng)機(jī)與信心分值在5次隨訪時(shí)間點(diǎn)上各不相同，呈下降趨勢(shì)。

二、 戒煙干預(yù)效果分析

治療期間3次隨訪患者的戒煙率均保持在30%左右，治療的第12個(gè)月下降到18.0%(表4)，但始終高于以往調(diào)查結(jié)果中的一般人群戒煙率(15.3%)[18]。治療結(jié)束后的6個(gè)月中，可隨訪的患者中仍有至少30.5%的人有過(guò)戒煙行為。肺結(jié)核患者由于自身患病而健康保護(hù)意識(shí)有所提高，尤其是治療時(shí)接受了健康教育和定期重復(fù)的簡(jiǎn)短戒煙建議，這些可能對(duì)患者采取戒煙行動(dòng)起到了推動(dòng)作用。

然而隨著時(shí)間的推移，戒煙的人數(shù)逐次減少，戒煙率也逐漸降低；而復(fù)吸者大量增加，治療結(jié)束6個(gè)月后隨訪到的復(fù)吸率高達(dá)77.1%。治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，患者連續(xù)3個(gè)月戒煙成功率僅分別為5.1%和3.7%，與以往研究結(jié)果中一般人群的戒煙成功率相比偏低[20-22]。本研究中，患者戒煙并不完全是在自身對(duì)煙草的危害已有充分認(rèn)識(shí)和覺(jué)悟后自發(fā)進(jìn)行的，而是在被動(dòng)接受干預(yù)的情形下的選擇，或者只是癥狀嚴(yán)重時(shí)采取的暫時(shí)行為。并且結(jié)核病患者在治療過(guò)程中長(zhǎng)期服藥，并承受著疾病帶來(lái)的痛苦，不具備足夠良好的生理和心理狀態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)戒煙帶來(lái)的困難。本研究中吸煙患者日均吸煙量大，煙齡長(zhǎng)，且絕大多數(shù)承認(rèn)有煙癮。這些可能是造成此次控?zé)燀?xiàng)目中肺結(jié)核患者戒煙成功率不高、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持的原因。

較強(qiáng)的尼古丁依賴是導(dǎo)致戒煙效果不佳的影響因素[23]。尼古丁依賴嚴(yán)重的吸煙者采取戒煙行動(dòng)的可能性相對(duì)較低，并更易復(fù)吸[24]。這類對(duì)煙草依賴時(shí)間較長(zhǎng)、程度較嚴(yán)重的頑固煙民還存在著更大的健康隱憂，有研究證實(shí)吸煙量、吸煙年限與肺癌的死亡也存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系[25-26]。因此在控?zé)煿ぷ髦袘?yīng)給予他們更多的關(guān)注和幫助。

在第5、第6及第12個(gè)月，對(duì)于仍在吸煙的患者，其之前的動(dòng)機(jī)、信心得分明顯低于其他患者。這說(shuō)明患者的戒煙動(dòng)機(jī)和信心直接影響其之后的戒煙行為。有文獻(xiàn)顯示，較強(qiáng)的動(dòng)機(jī)與嘗試戒煙的行為有關(guān)，與本研究所得的結(jié)論一致[24]。

三、啟示與建議

在煙草危害的預(yù)防和控制工作中，醫(yī)生扮演著尤其重要和特殊的角色。醫(yī)生被人們看作是健康的維護(hù)者，他們的行為被視為楷模和榜樣；他們的勸告通常會(huì)產(chǎn)生更好的效果。在與吸煙患者的接觸中，醫(yī)生對(duì)其吸煙行為給予一定的關(guān)注和指導(dǎo)，就會(huì)使吸煙者的行為發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。研究表明，醫(yī)生在工作中對(duì)患者進(jìn)行1次即使是極輕微的干預(yù)，例如進(jìn)行1次隨訪并開(kāi)展20 min以內(nèi)的戒煙咨詢，便可對(duì)患者的戒煙率產(chǎn)生顯著的影響[27]。一項(xiàng)納入了以往28個(gè)實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)綜述表明，醫(yī)生所給予的簡(jiǎn)短的戒煙建議能使戒煙率提高1至3個(gè)百分點(diǎn),而進(jìn)行隨訪則會(huì)為戒煙干預(yù)帶來(lái)更好的效果[28]。醫(yī)生勸導(dǎo)吸煙的有效性已經(jīng)在大量研究中得到證實(shí)，3 min以下的簡(jiǎn)短咨詢可使戒煙成效增加30%，而3至10 min的咨詢建議可使其增加60%[29]。肺結(jié)核項(xiàng)目門診的?？漆t(yī)生，有著豐富的肺部疾病臨床經(jīng)驗(yàn)，加上患者對(duì)主管醫(yī)生的信任，使其成為勸導(dǎo)患者戒煙的最合適人選。

本次研究發(fā)現(xiàn)，患者的戒煙行為受到其戒煙動(dòng)機(jī)的影響，這與以往的研究結(jié)果一致[24,28]；同時(shí)也受到戒煙信心的影響；患者的戒煙動(dòng)機(jī)與信心之間是密切相關(guān)的。醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者的教育、勸說(shuō)，以及為患者提供鼓勵(lì)和心理支持，對(duì)增強(qiáng)患者戒煙動(dòng)機(jī)和信心起關(guān)鍵的作用。勸導(dǎo)患者戒煙的過(guò)程要結(jié)合實(shí)際情況，按部就班的進(jìn)行。剛開(kāi)始接受治療的患者通常情緒上更易受感染，容易接受并采取有利于健康的行為，這是患者接受健康教育的最佳時(shí)期[13]。加上結(jié)核病患者在患病初期肺部癥狀較為嚴(yán)重，因此容易產(chǎn)生戒煙的動(dòng)機(jī)。此時(shí)應(yīng)該幫助患者設(shè)定戒煙目標(biāo)，樹(shù)立堅(jiān)定的戒煙信念。戒煙過(guò)程中，由于戒煙意識(shí)松懈、戒斷癥狀出現(xiàn)、對(duì)煙草的渴求等可能導(dǎo)致患者面臨戒煙困境，動(dòng)機(jī)和信心下滑，因此持續(xù)地對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)、督促和鼓勵(lì)，幫助患者始終維持信心以及保持對(duì)戒煙的熱情是十分有必要的。對(duì)于吸煙量大、吸煙年限長(zhǎng)、有煙癮的患者更應(yīng)該作為重點(diǎn)對(duì)象加強(qiáng)干預(yù)。

在門診治療結(jié)束后，患者不再接受門診醫(yī)生直接管理，隨著病情控制、癥狀減輕，戒煙信心和動(dòng)機(jī)也下降到最低值；復(fù)吸率則大幅增高。戒煙狀態(tài)的維持離不開(kāi)外界環(huán)境的支持[30]。為了幫助吸煙結(jié)核病患者達(dá)到長(zhǎng)期戒煙的目的，除了門診醫(yī)生的健康教育，家庭環(huán)境影響、后期的隨訪宣傳和心理支持也很重要，其中避免患者反復(fù)的復(fù)吸行為是工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。要防止復(fù)吸的行為，患者需要忍耐不可避免的戒斷癥狀的出現(xiàn)，并回避其他吸煙者的干擾[24]。暴露于煙草的環(huán)境是復(fù)吸的一個(gè)危險(xiǎn)因素[31]，因此，戒煙工作應(yīng)該得到患者家人的支持，盡量為患者創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境。

通過(guò)本項(xiàng)目的開(kāi)展，對(duì)肺結(jié)核患者干預(yù)戒煙行動(dòng)模式進(jìn)行了探索?；颊呓錈煵粌H是個(gè)人的行為，而且是復(fù)雜的心理和社會(huì)問(wèn)題，需要個(gè)人、家庭和社會(huì)全方面的關(guān)心、支持和參與[30]。簡(jiǎn)短的戒煙建議花費(fèi)時(shí)間短，但在吸煙患者中可達(dá)到較高的普及率，應(yīng)用于日常的結(jié)核病治療管理中是十分經(jīng)濟(jì)可行的。建議：(1)醫(yī)務(wù)人員在戒煙工作中的地位非常關(guān)鍵。以身作則拒絕煙草是最首要的。還要積極發(fā)揮自身作用，利用患者對(duì)自己的信任，通過(guò)詢問(wèn)、討論以及吸煙相關(guān)知識(shí)的教育使患者認(rèn)識(shí)到戒煙的必要性和緊迫性，引導(dǎo)其從心理上轉(zhuǎn)變對(duì)吸煙的觀念，調(diào)動(dòng)其戒煙的積極性，化被動(dòng)接受干預(yù)為主動(dòng)付諸實(shí)踐。在今后的工作中，醫(yī)生需要對(duì)患者中的吸煙者進(jìn)行更加系統(tǒng)性的確認(rèn)，并將給予戒煙建議納入日常標(biāo)準(zhǔn)化的病例管理中去，這樣將會(huì)更好的發(fā)揮醫(yī)生勸導(dǎo)戒煙所帶來(lái)的積極作用[4,28,30]。(2)采取多種戒煙宣傳方式，使患者了解煙草相關(guān)知識(shí)，掌握戒煙的方法及技巧。重視隨訪期宣傳，增加村醫(yī)勸導(dǎo)戒煙環(huán)節(jié)，提供戒煙患者后續(xù)的心理支持。(3)加強(qiáng)對(duì)患者家庭成員及接觸者的結(jié)核病防治知識(shí)和戒煙知識(shí)的宣傳，為戒煙患者創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。探索并逐步建立肺結(jié)核患者勸導(dǎo)戒煙機(jī)制。

志謝感謝安徽省結(jié)核病防治研究所和安徽省懷遠(yuǎn)縣疾病預(yù)防控制中心提供的研究現(xiàn)場(chǎng)

[1] Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al. Mortality from smoking in developed countries,1950—2000: Indirect estimates from national statistics.Am J Epidemiol,1996,143(5):529-530.

[2] World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic,2011: warning about the dangers of tobacco.Geneva：World Health Organization,2011:1-164.

[3] 吳燁青，肖和平.吸煙與健康.結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：48-51.

[4] Slama K, Chiang CY, Enarson DA, et al. Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(10):1049-1061.

[5] d’Arc LBJ, de Fátima PMA, de Alencar XRA, et al. Smoking increases the risk of relapse after successful tuberculosis treatment.Int J Epidemiol,2008,37(4):841.

[6] Thomas A, Gopi PG, Santha T, et al. Predictors of relapse among pulmonary tuberculosis patients treated in a DOTS programme in South India.Int J Tuberc Lung Dis,2005,9(5):556-561.

[7] 楊本付,綦斐.吸煙與結(jié)核病關(guān)系的Meta分析.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2010,19(11):1025-1028.

[8] Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tuberculosis: an association overlooked.Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(11):942-951.

[9] 高殿舉,曲桂香,胡學(xué)偉,等.吸煙對(duì)肺結(jié)核治療效果影響觀察.吉林醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,14(1):27-30.

[10] 胡明,張炎林.初治菌陽(yáng)結(jié)核患者抗結(jié)核治療療效與煙草依賴程度的關(guān)系.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013, 17(16):94-96.

[11] Slama K,Chiang CY,Enarson DA. Tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: A guide for low-income countries. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease,2008:1-84.

[12] Slama K,Chiang CY,Enarson DA. An educational series about tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: what about other patients? Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(3):244.

[13] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Introducing brief advice in tuberculosis services.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(5):496-499.

[14] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Tobacco cessation and brief advice.Int J Tuberc Lung Dis, 2007,11(6):612-616.

[15] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Helping patients to stop smoking.Int J Tuberc Lung Dis,2007, 11(7):733-738.

[16] 李小松,白麗瓊,簡(jiǎn)學(xué)武,等.湖南省農(nóng)村涂陽(yáng)肺結(jié)核患者吸煙狀況及影響因素研究.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2013,20(8):897-899.

[17] 譚吉賓,劉劍君,王海東,等.結(jié)核病人吸煙狀況調(diào)查研究.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,11(11):1101-1107.

[18] 張梅,王麗敏,李鎰沖,等.2010年中國(guó)成年人吸煙與戒煙行為現(xiàn)狀調(diào)查.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,46(5):404-408.

[19] 舒奇，邱林西，黃欽.江西省部分地區(qū)結(jié)核病患者吸煙狀況調(diào)查.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(12)：27-28.

[20] 王榮國(guó)，王衛(wèi)峰，周剛.河南省居民吸煙現(xiàn)狀調(diào)查.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào),2012,47(2):188-190.

[21] 鄧青，朱西國(guó).宜昌市居民吸煙狀況調(diào)查研究.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2000,13(6):521-523.

[22] 韓曉軍,倪勝,方天郎,等.浙江省居民吸煙行為調(diào)查報(bào)告.中國(guó)腫瘤,1999,8(8):353-355.

[23] Foulds J, Gandhi KK, Steinberg MB, et al. Factors associated with quitting smoking at a tobacco dependence treatment clinic.Am J Health Behav,2006,30(4):400-412.

[24] Zhou X, Nonnemaker J, Sherrill B, et al. Attempts to quit smoking and relapse: factors associated with success or failure from the ATTEMPT cohort study.Addict Behav,2009,34(4):365-373.

[25] 王德征，張輝，張穎，等.以人群為基礎(chǔ)的吸煙與肺癌死亡關(guān)系的病例對(duì)照研究.結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(2)：91-96.

[26] 王俊，高玉堂，王學(xué)勵(lì)，等.上海市區(qū)男性吸煙與惡性腫瘤死亡的前瞻性研究.中華流行病學(xué)雜志，2004，25(10)：837-840.

[27] Twardella D, Brenner H. Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation: a survey among general practitioners in Germany.Eur J Public Health,2005,15(2): 140-145.

[28] Stead LF，Buitrago D，Preciado N，et al. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev，2013，(5)：1-73.

[29] 胡大一，丁榮晶.全國(guó)的醫(yī)務(wù)人員行動(dòng)起來(lái)，做控?zé)熛蠕h.中華內(nèi)科雜志，2008，47(5):359-361.

[30] 楊廷忠，楊功煥.我國(guó)控?zé)熤械慕錈煵呗?結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：45-47.

[31] Yasin SM, Moy FM, Retneswari M, et al. Timing and risk factors associated with relapse among smokers attempting to quit in Malaysia.Int J Tuberc Lung Dis,2012,16(7):980-985.