黃進(jìn)團(tuán) 黃榮輝 曾玉友 汪 洋

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用

黃進(jìn)團(tuán) 黃榮輝 曾玉友 汪 洋

目的 總結(jié)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)，探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的手術(shù)技巧和安全性。方法 選取行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的患者33例，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中鄰近器官損傷、術(shù)后腹腔引流情況、腹腔感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等情況。結(jié)果 30例患者均順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例腹腔鏡探查后放棄手術(shù)治療。平均手術(shù)時(shí)間（180±20）min；術(shù)中出血量平均（130±20）mL；術(shù)中損傷橫結(jié)腸1例、損傷脾門分支血管2例、損傷胰大血管1例，均術(shù)中腹腔鏡下順利處理；術(shù)后腹腔引流管引流量平均（150±20）mL；術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染2例，經(jīng)抗感染后痊愈；吻合口瘺1例，經(jīng)腹腔引流后痊愈；吻合口狹窄1例，轉(zhuǎn)外院經(jīng)內(nèi)鏡治療后痊愈；術(shù)口感染1例；吻合口出血1例，非手術(shù)治療后痊愈。結(jié)論 嚴(yán)格把握腹腔鏡胃癌手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征的同時(shí)，術(shù)者應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技巧及開腹手術(shù)能力，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)是安全有效的手術(shù)方式。

遠(yuǎn)端胃癌；腹腔鏡；手術(shù)損傷；安全性；并發(fā)癥

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)特別是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)已在各大醫(yī)院迅速開展，廣泛應(yīng)用于早期胃癌及部分較早期的進(jìn)展期胃癌[1]。但因各術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)操作技能的不同差異，所報(bào)道出來(lái)的術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥也有一定的差異?；葜菔械谌嗣襻t(yī)院開展腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)33例，30例順利完成，2例腹腔鏡探查后確診腫瘤分期為T4bN2M0后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例T4bN2M1探查后放棄進(jìn)一步手術(shù)治療。30例均采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除、D 2/D 2-淋巴清掃、輔助切口ROX-Y胃空腸吻合術(shù)式，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胃鏡、超聲胃鏡、病理、影像學(xué)（MRI或CT等）等檢查確診遠(yuǎn)端胃癌；（2）術(shù)前均腹部CT、胸片等輔助檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯鄰近器官，無(wú)手術(shù)禁忌癥；（3）手術(shù)執(zhí)行均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及患者簽字同意。共33例患者入組，包括男19例、女14例；年齡26～70歲，平均年齡（45.0±8.0）歲；其中胃竇癌29例，胃角癌4例；術(shù)前腫瘤TNM分期：T1a-T2bN0M0為7例，T2bN1M0為5例，T3a-T3bN0M0為5例，T3a-T3bN1-2M0為9例，T4aN1-2M07例。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：（1）先行腹腔鏡腹腔探查?；颊呗樽砗笕‰p肢分開仰臥位，消毒鋪巾后于臍下切一12 mm切口置穿刺器作觀察孔，建立氣腹，氣壓約12～15 mmHg。置入腹腔鏡，于雙側(cè)腹外斜肌外緣肋下2 cm和臍水平各置12和5 mm穿刺器作操作孔，行腹腔探查。如腫瘤未侵犯鄰近器官、無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移則行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。（2）游離胃周圍組織及清掃淋巴：游離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺前包膜；提起胃壁及大網(wǎng)膜，處理胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，清掃第4組淋巴結(jié)；分離并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管清掃第6組淋巴結(jié)；顯露腹腔干及各分支，清掃第5、12 a、8 a、7、9、11 p周圍淋巴結(jié)；游離小網(wǎng)膜同時(shí)清掃第1、3組淋巴結(jié)。（3）至此腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃游離完成，撤銷氣腹及腹腔鏡器械，于上腹正中切一長(zhǎng)約8～10 cm手術(shù)切口入腹，切口用保護(hù)套保護(hù)。用腹腔鏡直線切割吻合器閉合并切斷十二指腸，殘端用3-0血管縫合線加固；于遠(yuǎn)端胃約70%處用直線切割吻合器斷胃，移去標(biāo)本。（4）行胃空腸Roux-en-Y吻合：于距蔡氏韌帶20 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與殘胃用45-35直線切割吻合器行胃-空腸吻合；在距斷端約50 cm處空腸切開與近端空腸行端-側(cè)吻合，用3-0可吸收線全層縫合后間斷加固。（5）沖洗腹腔后留置引流管：于肝下及左側(cè)胃空腸吻合處后壁各留一引流管引出體外固定。（6）縫合術(shù)野各層。術(shù)后治療：術(shù)后預(yù)防性抗感染、制酸、抑制胃腸液分泌、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法 總結(jié)、分析該組患者的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鄰近器官損傷、術(shù)后腹腔引流情況、術(shù)后腹腔感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等情況，探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的手術(shù)技巧和手術(shù)安全性。

2 結(jié)果

33例均行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)，30例順利完成手術(shù)，2例腹腔鏡探查確診腫瘤分期為T4bN2M0后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例T4bN2M1探查后放棄進(jìn)一步手術(shù)治療。平均手術(shù)時(shí)間（180±20）min；術(shù)中出血平均（130±20）mL；術(shù)中損傷橫結(jié)腸1例、損傷脾門分支血管2例、損傷胰大血管1例，均術(shù)中腹腔鏡下順利處理；術(shù)后腹腔引流平均（150±20）mL；術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染2例，經(jīng)抗感染后痊愈；吻合口瘺1例，經(jīng)腹腔引流后痊愈；吻合口狹窄1例，轉(zhuǎn)外院經(jīng)內(nèi)鏡治療后痊愈；術(shù)口感染1例；吻合口出血1例，非手術(shù)治療后痊愈。

3 討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[2]，外科手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要手段[3]。1994年日本醫(yī)生Kitano等[4]首次報(bào)導(dǎo)了腹腔鏡胃癌手術(shù)。從此，在各國(guó)專家的不斷探索下腹腔鏡胃癌手術(shù)得到蓬勃發(fā)展；我國(guó)自2007年起發(fā)展勢(shì)頭迅猛，病例數(shù)量迅速積累[5]，為胃癌的治療開辟了另一種新的手術(shù)方式。

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)最關(guān)鍵的問(wèn)題是手術(shù)安全性。本研究實(shí)施的30例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)中，出現(xiàn)的手術(shù)損傷均為可控性，術(shù)中均進(jìn)行相關(guān)處理，術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腹腔內(nèi)大出血及胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后出現(xiàn)總并發(fā)癥率約20%，偏低于

Huscher報(bào)道的的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.7%及開放胃癌并發(fā)癥率27.6%[6]。術(shù)中出現(xiàn)損傷情況主要與患者肥胖（BMI＞25%）、有腹腔炎癥病史所致腹腔粘連及手術(shù)第一助手暴露欠清有密切關(guān)系。因此，對(duì)于基層醫(yī)院及該術(shù)式的初學(xué)者來(lái)說(shuō)，選擇合適的手術(shù)病例對(duì)手術(shù)的安全保證至關(guān)重要。另外術(shù)者具備熟練的腹腔鏡外科操作基礎(chǔ)、開放胃癌手術(shù)技能以及良好的手術(shù)團(tuán)隊(duì)是腹腔鏡胃癌手術(shù)的必備條件[7]，優(yōu)秀的扶鏡手能提供清晰的手術(shù)術(shù)野以及優(yōu)秀的一助能夠暴露清晰的解剖結(jié)構(gòu)，保證了術(shù)者手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，減少誤傷周圍組織；術(shù)者具備開放胃癌手術(shù)技能是保障術(shù)中損傷更改開放手術(shù)的最后保障。

在手術(shù)過(guò)程中最易損傷的血管為幽門下靜脈、胰旁血管及脾血管，此操作過(guò)程中助手在暴露時(shí)不宜過(guò)度牽扯胃及胃網(wǎng)膜，力度必需適中；術(shù)者在解剖層次不清晰時(shí)不宜用超聲刀進(jìn)行大塊組織切割，避免血管破損以及破損后超聲刀止血導(dǎo)致的組織二次損傷。術(shù)后腹腔感染考慮與術(shù)中止血不完全、術(shù)后引流不暢以及術(shù)后吻合口瘺等關(guān)系密切。關(guān)于術(shù)中出血，除以上操作建議外，對(duì)直徑＜2 mm的血管在離斷前均應(yīng)凝固或凝固時(shí)間延長(zhǎng)，＞2 mm的血管均應(yīng)進(jìn)行良好的脈絡(luò)化后于離斷前用血管夾妥善夾閉[8]。30例病例中出現(xiàn)吻合口瘺1例，不排除胃腸重建過(guò)程過(guò)度離斷營(yíng)養(yǎng)支血管致吻合口處缺血壞死所致，故重建時(shí)應(yīng)重視小腸系膜血管弓營(yíng)養(yǎng)支的保護(hù)。吻合口狹窄1例，不排除術(shù)后吻合處組織炎性增生所致，建議術(shù)中減少吻合處反復(fù)用絲線縫合加固而增加炎性增生可能。

總之，在術(shù)者及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備良好的腹腔鏡操作技能及具備開放胃癌手術(shù)技能的情況下，選擇合適的遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)病例，腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)是安全有效的手術(shù)方式。

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Objective The aim of this study was to evaluate the surgical safety and discuss the technical skills of laparoscopic distal gastrectomy with lymphadenectomy for the treatment of gastric cancer, based on our initial experience of postoperative complication management. Methods a total of 33 gastric cancer patients underwent laparoscopic surgery for cancer in our hospital. The clinicopathological characteristics and surgical outcomes were retrospectively collected and analized. Results Except for 3 patients, 30 were successfully underwent laparoscopic distal gastrectomy with D 2 lymph node dissection.Two patients experienced open conversion, and one with diagnostic lapasroscopy. The mean operating time was (180±20) min,and the mean intraoperative blood loss was (120±20) mL. There were 4 cases experienced intraoperative adjacent organ injuries, who were all treated successfully by laparoscopy. The mean amount of postoperative abdominal f l uid drainaged was (150±20) mL,while 2 cases of abdominal infection were presented and cured by conservative therapy. There was 1 case of anastomotic leakage, who was cured by the placement of peritoneal drainage. One patient suffered from anastomotic stenosis, cured by endoscopic invertention in other hospital. Anastomotic bleeding was occurred on one patients and cured by conservative treatment. Conclusion Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection might be a technically feasible and safe procedure for the treatment of gastric cancer patient in experienced teams, however, the surgical indication must be adopted carefully.

Distal gastric cancer; Laparoscopic surgery; Operation injury; Safety; Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.065

廣東 516002 惠州市第三人民醫(yī)院普外科 （黃進(jìn)團(tuán) 黃榮輝曾玉友 汪洋）