黃云峰 周 虎 鄧湘輝 向 鵬

（長沙市中心醫(yī)院 湖南 長沙 410004）

重癥肺炎來勢兇猛，發(fā)展迅速，病情危重，嚴(yán)重威脅患者的生命，且醫(yī)療費用高，應(yīng)當(dāng)及時迅速的加以控制[1]。CBP治療重癥肺炎是近年來的研究熱點，但何時對患者應(yīng)用CBP缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，這給CBP滯后應(yīng)用或濫用留下隱患，造成治療延誤或過度醫(yī)療[2]。本研究采用CURB－65評分，擬探討對重癥肺炎患者不同時機下進行CBP，通過對重癥肺炎患者炎性反應(yīng)指標(biāo)和動脈血乳酸等指標(biāo)觀測，以評價連續(xù)性血液凈化對重癥肺炎的治療時機和治療價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：第一步，先參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會采用的2007年美國胸科協(xié)會和美國感染病學(xué)會制訂的新的重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入病例，再按隨機盲法分3組：對照組、1分治療組、2分治療組。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率＞30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥（BUN＞20 mg/d L）；⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109/L）；⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109/L）；⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷[3]。

第二步，再據(jù)CURB－65評分系統(tǒng)判斷病情和應(yīng)用CBP。由意識障礙（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/d L）、呼吸頻率加快＞30次/分（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血壓 （blood pressure＜90/60 mm Hg），和年齡大于65歲5條組成，每條評1分。擬比較當(dāng)評分達(dá)到1分和2分時應(yīng)用連續(xù)性血液凈化（CBP）的療效差異[4]。

1.2 初始抗炎方案：采用優(yōu)化抗菌治療策略[5，6]：（1）運用抗菌藥物的藥效學(xué)（PK）/藥動學(xué)（PD）指導(dǎo)臨床用藥。根據(jù)PK/PD理論抗菌藥物可分為濃度依賴性（如喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類）和時間依賴性（如p一內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類）兩大類。前者應(yīng)在安全范圍適當(dāng)提高給藥劑量，后者根據(jù)半衰期推定的給藥間歇時間規(guī)則給藥，以期T＞MIC% 達(dá)到目標(biāo)值。（2）盡早給予恰當(dāng)或足夠的經(jīng)驗性抗菌治療。（3）臨床診斷有感染時在留取病原學(xué)檢測標(biāo)本后，應(yīng)在1h內(nèi)、最遲應(yīng)在4 h內(nèi)給予“恰當(dāng)”或“足夠”的抗菌藥物。（4）防止耐藥和避免附加損害。降階梯用藥策略、縮短抗菌治療療程、選擇抗菌藥物應(yīng)注意避免附加損害。經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素同時，據(jù)CURB－65評分系統(tǒng)評分達(dá)1分或2分時應(yīng)用CBP。

1.3 血液凈化：采用CVVHDF（連續(xù)性靜脈至靜脈血液透析濾過）[4]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，采用Seldinger血管穿刺技術(shù)穿刺，留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，靜脈管腔置于內(nèi)側(cè)，動脈腔在外側(cè)。應(yīng)用美國Baxter血液凈化機及配套表面積1.6m的磺化聚丙烯腈膜濾器MmO（瑞典Gambro公司產(chǎn)品）濾器管路配套。置換液配方采用0.9%生理鹽水2500ml加注射用水1000ml、5%葡萄糖注射液100ml、10%氯化鉀10ml、25%硫酸鎂3ml、10%葡萄糖酸鈣20ml，5%碳酸氫鈉180ml從深靜脈泵入。先用肝素鹽水預(yù)充濾器和管路，保留30min后以生理鹽水500ml將肝素鹽水排棄，以延長體外循環(huán)裝置的壽命。有出血傾向者采用無肝素抗凝以100～200ml/h生理鹽水沖洗管路及濾器，其余患者均采用低分子肝素鈣抗凝，首次為3000～5000u，維持劑量300～500u/h，具體根據(jù)跨膜壓及患者凝血結(jié)果調(diào)整劑量。血液流速150～220ml/min，前置換600～1 800ml/h，后置換200～700ml/h，透析液500～2000ml/h，據(jù)個體制定超濾率及脫水目標(biāo)，每次連續(xù)治療8～20h。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 C反應(yīng)蛋白檢測：采用全自動酶標(biāo)儀，美國Bio－Tek公司生產(chǎn)，型號為WLX一800；KCA定量軟件，天津秀鵬生物開發(fā)有限公司；CRP測定試劑盒購于北京九強公司。采集靜脈血分離血清后作CRP檢測。

1.4.2 動脈血乳酸檢測：采集肝素化抗凝動脈血2ml，立即密封送檢，用美國寶石3000全自動血氣分析儀測定全血乳酸含量。正常動脈血乳酸值為0.5～1.5mmol/L。

1.5 療效評定：CBP治療前后及治療過程中每30 min記錄呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征，每12h取血測血清CRP、，取動脈血行血氣分析及乳酸檢測。炎性反應(yīng)指標(biāo)：心率（HR）、呼吸頻率 （RR）、體溫 （T）、白細(xì)胞計數(shù) （WBC）、CRP。動脈血氣指標(biāo)：酸堿度（p H）、氧分壓 （PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽咳痰、胸悶氣促等癥狀明顯緩解或消失；②肺部濕啰音明顯減少或消失 ；③X線示肺部炎癥陰影明顯減少；④炎性反應(yīng)指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)正常。⑤動脈血氣明顯改善或恢復(fù)正常。自行擬定重癥肺炎療效評分量表（見表1），并據(jù)此進一步分度：在5天內(nèi)評分連續(xù)遞增為顯效，僅持續(xù)3天內(nèi)評分遞增為有效，評分無遞增為無效。

表1 重癥肺炎療效評分量表

1.6 數(shù)據(jù)處理：實驗結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本間均數(shù)比較用t檢驗，多組樣本均數(shù)間比較用方差分析。數(shù)據(jù)處理用SPSS16.0軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 CRP比較，見表2。2.2 血乳酸比較，見表3。2.3 療效評分比較，見表4。

表2 各組CRP比較 （±s，mg/ml）

表2 各組CRP比較 （±s，mg/ml）

注：CBP治療后CRP值與對照組比較 §P＜0.05§§P＜0.01

’組別 n CRP含量 值8 7.14±1.98 1分治療組 8 0.50±0.10§§ 56.06 ＜0.01 2分治療組 8 4.42±0.92對照組§§

表3 各組血乳酸比較 （±s，mmol/L）

表3 各組血乳酸比較 （±s，mmol/L）

注：CBP治療后血乳酸值與對照組比較 §P＜0.05§§P＜0.01

組別 n 血乳酸含量 F值 P值8 4.21±0.71 1分治療組 8 0.50±0.37§§ 115.06 ＜0.01 2分治療組 8 2.42±0.30對照組§§

3 討論

重癥肺炎是臨床治療的熱點與難點。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，其病理生理學(xué)改變主要為：肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)而管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性下降和肺實變的出現(xiàn)，引起通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，最終出現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生 ；更可激活機體炎性反應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子失控性釋放，這些細(xì)胞因子又刺激其他效應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，再生成炎性介質(zhì)形成惡性循環(huán)。盡管應(yīng)用最合理的抗生素及接受各種生命支持手段，但當(dāng)肺部感染合并MOF，特別是休克合并腎功能衰竭時，病死率極高[6，7]。CBP技術(shù)是近年來危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要進展之一，成為繼呼吸機、人工起搏、腸外營養(yǎng)之后的又一重要生命支持手段。

表4 各組療效評分比較

C反應(yīng)蛋白（CRP）由肝細(xì)胞合成釋放入血，是一種能在感染、組織損傷、壞死時，迅速發(fā)生反應(yīng)的急性時相物質(zhì)。由于CRP下降很快，在一天內(nèi)可降低約50%，所以能很好地用以判斷抗生素治療的效果，出現(xiàn)CRP濃度下降，即說明治療有效。如降到正常范圍內(nèi)，通?？梢酝Ｋ?。如治療無效，CRP可維持在高濃度水平，感染加劇，則其濃度還會上升。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前CRP水平明顯升高，經(jīng)CBP治療后逐漸下降。同時發(fā)現(xiàn)1分治療組較2分治療組下降明顯，證明CBP可改善患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，在2分時應(yīng)用CBP不利于控制炎性反應(yīng)[8，9]。

治療期間監(jiān)測相關(guān)的生化代謝指標(biāo)及血氣變化，及時評價患者病情的嚴(yán)重程度，結(jié)合各項監(jiān)測指標(biāo)來計算或間接預(yù)測臨床可能出現(xiàn)的預(yù)后十分重要。血乳酸作為糖無氧代謝的終末產(chǎn)物，在機體缺氧時，組織細(xì)胞以增強糖酵解獲取能量，導(dǎo)致乳酸濃度增加。嚴(yán)重者可導(dǎo)致乳酸中毒，為代謝性酸中毒中最為多見的一種類型。體內(nèi)組織缺氧、乳酸產(chǎn)量增加或肝臟對乳酸的氧化功能減低都可以產(chǎn)生高乳酸血癥[10]。本研究發(fā)現(xiàn)伴有低血容量的重癥肺炎患者血乳酸顯著增高，認(rèn)為患者動脈血乳酸增高除與組織缺氧有關(guān)外，更多是由于細(xì)胞氧利用障礙，使機體不能很好地攝氧以減少無氧糖酵解所造成。CBP通過清除炎癥介質(zhì)從而改善微循環(huán)，降低血乳酸值，但CBP宜在CURB－65評分≤1分進行。

CURB－65評分為0分，1分，2分時30天的死亡率分別為0.7%，2.1%，9.2%。當(dāng)評分為3分，4分，5分時30天死亡率分別為14.5%，40%，57%；可見應(yīng)用CURB－65評分系統(tǒng)可較好評估預(yù)后[11]。本研究擬定療效評分量表，對療效實行量化，從而便于評價和比較，與CURB－65評分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用可全面評估療效和預(yù)后。本實驗也證實CBP在治療中血流動力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，能有效地清除炎癥介質(zhì)，幫助機體恢復(fù)自穩(wěn)態(tài)。

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