周憲章，鄧建林，吳霄 伍翰笙，徐健錕（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院手外傷康復(fù)科，廣東 廣州 510440）

薛松（廣州博濟(jì)醫(yī)院手外科，廣東 廣州 510420）

手指外傷后遺留創(chuàng)面，特別是伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱外露，也十分常見(jiàn)，修復(fù)方法很多，而采用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)依然是目前應(yīng)用較多的一種。2006年8月至2012年10月，我們應(yīng)用近節(jié)帶指背靜脈的逆行筋膜蒂島狀皮瓣，修復(fù)手指皮膚缺損，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2006年8月至2012年10月期間我院手外科應(yīng)用近節(jié)帶指背靜脈的逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的患者71例86指，其中男53例，女18例。年齡18～52歲，平均（28.5±3.8）歲。皮膚缺損位于近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的中末節(jié)，其中拇指9例、食指20例，中指23例，環(huán)指18例，均伴有指骨、肌腱外露或損傷。指端及甲床缺損44指，指腹缺損16指，指背缺損15指，指?jìng)?cè)方缺損11指。受傷原因：電鋸傷11例，撕脫傷19例，電刨傷20例，擠壓傷21例。其中急診手術(shù)65例78指，擇期手術(shù)6例8指。缺損的面積范圍0.5cm×1.0cm～1.5cm×2.2cm不等，術(shù)中肌腱及骨折均一期處理。

1.2 方法

采用臂叢麻醉術(shù)，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行，在手指近節(jié)尺或橈背側(cè)設(shè)計(jì)創(chuàng)面大小皮瓣，深筋膜下切取。一般切取范圍：寬以手指?jìng)?cè)中線(xiàn)至指背中線(xiàn)，長(zhǎng)度以近節(jié)近1/3以遠(yuǎn)至近指間關(guān)節(jié)，最大取切面積1.5cm×2.8cm。在皮瓣以遠(yuǎn)指背側(cè)作S型切口，并向兩側(cè)做皮下分離。先翻開(kāi)指背內(nèi)側(cè)皮膚，顯露縱行走向的1～2根指背靜脈，沿靜脈走向切取一側(cè)的筋膜蒂，結(jié)扎靜脈分支。并以指動(dòng)脈背側(cè)支走行方向作為軸心線(xiàn)切取蒂的另一側(cè)，寬度約為0.6cm，無(wú)需找到指背動(dòng)脈。切取皮瓣后，松止血帶，觀察，待血供恢復(fù)，且皮瓣轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)后，順行筋膜島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至皮膚缺損處。轉(zhuǎn)折點(diǎn)不超過(guò)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)，此處蒂寬可適當(dāng)向腹側(cè)擴(kuò)至0.8cm，以遠(yuǎn)明道開(kāi)放，將皮蒂逆行轉(zhuǎn)折，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，8～0線(xiàn)吻合供受區(qū)神經(jīng)。供區(qū)直接縫合或游離皮片覆蓋，石膏外固定。

分別觀察不同損傷部位的手指情況、皮瓣生存情況、皮瓣的外觀、兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)算，以及運(yùn)動(dòng)障礙失能的百分比（按TAM法評(píng)價(jià)傷指運(yùn)動(dòng)障礙失能的百分比［1］）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0作統(tǒng)計(jì)處理。兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣生存情況

術(shù)后2周拆線(xiàn)，指端及甲床缺損44指，皮瓣全部成活，其中2指有水泡形成，通過(guò)刺破引流及拆線(xiàn)后順利成活；指腹缺損16指，皮瓣全部成活；指背缺損15指，其中2指有水泡形成，通過(guò)刺破引流及拆線(xiàn)后順利成活，其余全部成活；指?jìng)?cè)方缺損11指，皮瓣全部成活。各組的成活率均為100%。

2.2 皮瓣外觀

不同損傷的手指，皮瓣紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟，無(wú)色素沉著，彈性良好，外形滿(mǎn)意，各組間無(wú)明顯差異。

2.3 感覺(jué)恢復(fù)情況

經(jīng)帶指背靜脈的筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損手術(shù)后，指端及甲床缺損44指，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)9～11mm，平均10.5mm；指腹缺損16指，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)8.5～11mm，平均10mm；指背缺損15指，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)9～10.5mm，平均10mm；指?jìng)?cè)方缺損11指，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)9～11.5mm，平均10.5mm。不同損傷部手術(shù)后，感覺(jué)恢復(fù)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 運(yùn)動(dòng)障礙失能的百分比

按照手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定法［1］，經(jīng)帶指背靜脈的筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損手術(shù)后，總的手指運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)59指，良23指，可4指，優(yōu)良率95.1%。其中指端及甲床缺損44指，優(yōu)31值，良11指，可2指，優(yōu)良率95.5%，指腹缺損16指中優(yōu)9值，良6指，可1指，優(yōu)良率93.8%；指背缺損15指優(yōu)9值，良5指，可1指，優(yōu)良率93.3%；指?jìng)?cè)方缺損11指優(yōu)7值，良4指，可0指，優(yōu)良率100%。各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的指背皮瓣多以指動(dòng)脈背側(cè)支為供血系統(tǒng)進(jìn)行論述，但在中末節(jié)指背動(dòng)脈成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肉眼下難以發(fā)現(xiàn)主干。為了保障血運(yùn)，通常預(yù)留寬而短的血管蒂，不能自由覆蓋創(chuàng)面，甚至在皮瓣切取時(shí)還帶上皮蒂，這樣即使皮瓣能順利成活，但影響外觀。我們采用近節(jié)指背皮瓣，帶上1～2根指背靜脈的筋膜蒂，無(wú)1例壞死，獲得良好的外觀與功能。因此，除了常規(guī)動(dòng)脈供血外，指背靜脈營(yíng)養(yǎng)值得重視。

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指近節(jié)背側(cè)主要由掌背動(dòng)脈的終末支與指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合構(gòu)成。指背靜脈源于手指甲溝及甲襞處，在2～5指末節(jié)基底匯集成中央靜脈后在中節(jié)形成靜脈網(wǎng)，至近節(jié)形成4～6條縱行的靜脈干。每個(gè)指間關(guān)節(jié)處有連接兩側(cè)指背靜脈的橫向靜脈，因而指背靜脈于指背處呈梯狀。黃一雄［3］認(rèn)為，人體每一條皮神經(jīng)均有一套動(dòng)靜脈系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)。Bene等于1994年設(shè)計(jì)的指背筋膜蒂皮瓣，其供血基礎(chǔ)是連接指動(dòng)脈與指背血管之間的位于筋膜層中的網(wǎng)狀血管，是一種隨意性很大的幾乎可置蒂部於任意位置上的筋膜蒂皮瓣，該皮瓣可以用于修復(fù)手指各處缺損［6］。

3.2 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

①筋膜蒂細(xì)長(zhǎng)，不易受壓，輕松修復(fù)指端任意位置創(chuàng)面；②血供保障，成活率高；③指背靜脈恒定，切取迅速；④不損傷主干血管、神經(jīng)；⑤近節(jié)指背皮膚松軟，切取皮瓣面積不大可以一期縫合，無(wú)瘢痕攣縮，對(duì)外觀功能影響小。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①皮瓣和筋膜蒂選擇在指背側(cè)方指背動(dòng)脈或神經(jīng)走行處；②為避免卡壓及疤痕影響，宜做弧形或折線(xiàn)形切口，尤其在繞過(guò)關(guān)節(jié)處；③切取蒂0.5～0.8cm寬，保留伸肌腱腱膜；④結(jié)扎好所帶靜脈各斷端；⑤轉(zhuǎn)折點(diǎn)不過(guò)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)，通常在中節(jié)中遠(yuǎn)段側(cè)方，該處指骨管徑窄，利于蒂埋藏。⑥轉(zhuǎn)折點(diǎn)以遠(yuǎn)皮膚充分游離，皮瓣設(shè)計(jì)比創(chuàng)面稍大。若皮瓣術(shù)后注重早期功能訓(xùn)練，通過(guò)壓力治療進(jìn)行皮瓣塑形、疤痕抑制，將獲得更滿(mǎn)意的功能與外觀。

4 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)帶指背靜脈的筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損手術(shù)后，不同損傷部位的皮瓣全部成活，成活率高，皮瓣紅潤(rùn)、質(zhì)地柔軟，無(wú)色素沉著，彈性良好，外形滿(mǎn)意，手指運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率達(dá)到95.1%。不同損傷部位手指的皮瓣生存情況、皮瓣外觀、感覺(jué)恢復(fù)情況、運(yùn)動(dòng)障礙失能的百分比的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所以認(rèn)為帶指背靜脈的近節(jié)側(cè)方筋膜蒂皮瓣，可以安全便捷的修復(fù)手指不同部位創(chuàng)面，值得推廣使用。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，待德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［2］邢丹謀，周必光，彭正人，等.指固有神經(jīng)背側(cè)支的應(yīng)用解剖學(xué)研究 ［J］.中華手外科雜志，2001，17（1）：52-54.

［3］黃一雄，張世民.手背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手外傷的研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（10）：1191-1195.

［4］謝松林，唐舉玉，陶克奇，等.指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用解剖 ［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28（1）：97-100.

［5］宋建星，郭恩覃，張亞霏.靜脈皮瓣術(shù)后早期微循環(huán)重建的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1990，11（3）：197.

［6］Bene MD，Petrolat M，Raimondi P，et al.Reverse dorsal digital island flap ［J］.Plast Reconstr Surg，1994，93：552-557.

［編輯］ 一凡