梅健，宋方慶，許峻瑜，金曉云（上饒市人民醫(yī)院口腔科，江西上饒 334000）

口腔頜面組織缺損主要是由于良性或者惡性腫瘤的切除手術(shù)后、外傷等引起的軟硬組織的缺損。隨著顯微外科手術(shù)的廣泛應(yīng)用，修復(fù)口腔頜面組織缺損受到了廣大外科醫(yī)師的關(guān)注，其中最普遍的就是游離組織瓣移植在口腔頜面修復(fù)中的有效使用［1］。臨床上有很多種游離組織瓣應(yīng)用于這種修復(fù)。本研究針對(duì)我院收治的口腔頜面組織缺損85例患者的修復(fù)手術(shù)進(jìn)行了分析和總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入選病例數(shù)共計(jì)85例，入院時(shí)間在2011年6月至2012年6月。采用隨機(jī)分組方法，將其分為3組：前臂皮瓣組30例中患者男18例，女12例，年齡22～55歲，平均年齡（30.12±1.22）歲，前臂皮瓣最大的14cm×8cm，最小的4cm×6cm；腓骨肌瓣組30例中患者男16例，女14例，年齡23～60歲，平均年齡（32.34±1.55）歲，腓骨肌瓣最大15cm×7cm，最小6cm×4cm；腹直肌瓣組25例中男15例，女10例，年齡21～58歲，平均年齡（31.33±2.21）歲。腹直肌瓣最大13cm×5cm，最小的5cm×4cm。3組修復(fù)部位為良性和惡性舌癌40例（涉及舌根、咽部等部位）、下頜骨損傷35例、腭部損傷10例。

受區(qū)動(dòng)脈血管合計(jì)85根，其中頸外動(dòng)脈30根，甲狀腺上動(dòng)脈35根，頜外動(dòng)脈20根。受區(qū)靜脈合計(jì)100根中頸內(nèi)靜脈30根，頸前靜脈30根，頸外靜脈40根。

1.2 手術(shù)方法

前臂皮瓣組在手術(shù)過(guò)程中注意標(biāo)記橈動(dòng)脈和靜脈的走向，將皮瓣設(shè)計(jì)在遠(yuǎn)端，上止血帶以后結(jié)扎靜脈和動(dòng)脈的分支，血管吻合均在醫(yī)用顯微鏡下進(jìn)行，便于操作，平均每根血管吻合時(shí)間為14min，吻合后，血管應(yīng)血流通暢［2］。腓骨肌瓣組和腹直肌瓣組在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意取各自皮瓣的部位、神經(jīng)和動(dòng)靜脈的走向，既要取得皮瓣又不能影響該部位的功能活動(dòng)。修復(fù)成功后需要接受后續(xù)的化療，避免產(chǎn)生排斥反應(yīng)。

2 結(jié)果

前臂皮瓣組30例患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后一次性成功29例，另1例患者在術(shù)后第3天出現(xiàn)了動(dòng)脈危象，經(jīng)手術(shù)搶救成活，再未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，成功率為96.67%。腓骨肌瓣組30例患者有1例在手術(shù)后36h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，在發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行緊急手術(shù)處理，發(fā)現(xiàn)是吻合口遠(yuǎn)心端靜脈形成血栓，手術(shù)剪開重新吻合后解除危象。成功率為96.67%。腹直肌瓣組25例患者有1例術(shù)后第4天也出現(xiàn)靜脈危象，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)是頸外靜脈血栓形成，后改用頸內(nèi)靜脈，未再出現(xiàn)過(guò)危象，成功率96.00%。3組經(jīng)過(guò)各自的游離組織皮瓣移植修復(fù)以后，表現(xiàn)良好，達(dá)到了預(yù)期的手術(shù)目標(biāo)。

3 討論

傳統(tǒng)的口腔頜面缺損修復(fù)采用的是帶蒂組織瓣的移植，對(duì)修復(fù)移植的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展，口腔頜面缺損的修復(fù)越來(lái)越多的采用游離組織瓣移植，手術(shù)的成功率也隨著顯微外科手術(shù)的應(yīng)用得到很大的提高，基本維持在96%～99%［3］。傳統(tǒng)的帶蒂組織瓣移植修復(fù)手術(shù)后還有很多的并發(fā)癥，游離組織瓣移植修復(fù)不存在類似的情況［4］。

本研究中的3個(gè)小組主要采用了前臂皮瓣、腓骨肌瓣、腹直肌瓣，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中手術(shù)人員可以同時(shí)進(jìn)行供區(qū)和受區(qū)的手術(shù)操作，兩者互不干擾，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)果也表明這3個(gè)供區(qū)的皮瓣在移植修復(fù)后不會(huì)像傳統(tǒng)的帶蒂組織那樣出現(xiàn)很多失敗案例或者術(shù)后并發(fā)癥。

針對(duì)本研究以及總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)成功的因素有很多，主要是采用的游離組織種類、患者的身體情況以及手術(shù)人員的操作是否規(guī)范等。在手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因是靜脈的回流受阻［5］，進(jìn)而出現(xiàn)移植的游離組織壞死。發(fā)生靜脈危象的原因主要包括：血管無(wú)法完全吻合、靜脈回流中形成血栓等。針對(duì)經(jīng)常發(fā)生的靜脈和動(dòng)脈危象應(yīng)該建立嚴(yán)密的術(shù)后觀察機(jī)制，及早發(fā)現(xiàn)、快速處理可以明顯提高游離組織瓣移植修復(fù)口腔頜面缺損手術(shù)的成功率。

綜上所述，采用顯微手術(shù)進(jìn)行游離組織瓣移植修復(fù)口腔頜面缺損是一種成功率非常高的治療手段，供區(qū)和受區(qū)的術(shù)后并發(fā)癥較低。在手術(shù)過(guò)程中要注意手術(shù)的操作規(guī)范性。最重要的是手術(shù)供區(qū)和受區(qū)同時(shí)進(jìn)行，兩者分別是無(wú)菌手術(shù)和有少量污染的手術(shù)，因此在手術(shù)過(guò)程中，供區(qū)和受區(qū)的器材等不能相互交替使用，避免污染。在口腔部位及早使用抗生素降低污染程度。采用合適的游離組織瓣對(duì)手術(shù)的成功也是至關(guān)重要的。手術(shù)中血管操作應(yīng)該嚴(yán)格準(zhǔn)確的進(jìn)行，降低動(dòng)脈和靜脈的損傷，這樣可以降低術(shù)后并發(fā)癥，避免血栓的形成。

［1］張志愿，鄭家偉.口腔頜面部游離組織移植時(shí)受區(qū)血管的選擇與吻合技術(shù) ［J］.口腔頜面外科雜志，2011，9（2）：155-159.

［2］翟沁凱，薛雷，王緒凱，等.應(yīng)用血管化游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部缺損168例臨床分析 ［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011，9（3）：160-163.

［3］李玉增，王力敏，毛馳.游離組織瓣移植修復(fù)口腔領(lǐng)面部缺損 ［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，29（3）：151-153.

［4］劉曙光，艾偉健，欒修文，等.血管化游離組織瓣移植在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（15）：2742-2744.

［5］李霞，王海斌，高寧，等.口腔頜面部缺損皮瓣移植34例 ［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：668-669.

［編輯］ 一凡