劉啟宇, 李養(yǎng)群, 趙穆欣, 楊 喆

作者單位：100043 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形二科

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綜 述

常見神經(jīng)血管肌肉移植治療晚期面癱的優(yōu)缺點比較

劉啟宇, 李養(yǎng)群, 趙穆欣, 楊 喆

作者單位：100043 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形二科

晚期面癱； 神經(jīng)血管肌肉移植； 面神經(jīng)

導致面癱的原因有很多，其中以Bell面癱占大多數(shù)，好發(fā)于中年女性患者[1]。晚期完全性面癱患者主要表現(xiàn)為病變同側上下組面部表情肌功能不全或喪失，患側額紋消失、眼瞼閉合不全、下眼瞼外翻、鼻唇溝消失、口角歪斜、患側鼓腮口角漏氣及患側口腔留滯食物等，面神經(jīng)損傷最終導致面肌萎縮變性，成為無功能的纖維組織，病程超過2年即為晚期面癱。在臨床上以面神經(jīng)為動力的神經(jīng)血管肌肉移植是近年來治療晚期面癱的主流[2]。筆者主要針對常見帶不同的神經(jīng)血管肌肉移植治療晚期面癱的優(yōu)缺點進行綜述。

1 Ⅰ期跨面吻合神經(jīng)血管的肌肉移植

1.1 超長血管神經(jīng)蒂節(jié)段性背闊肌肌瓣移植 過去許多學者認為，由于神經(jīng)再生需要8～12個月，Ⅰ期即做吻合神經(jīng)血管肌肉移植，其供肌失去神經(jīng)支配，逐漸萎縮，最終導致手術失敗。1985年，由王煒設計的超長血管神經(jīng)蒂背闊肌肌瓣利用帶胸背動靜脈的胸背神經(jīng)做跨面神經(jīng)移植，取代了傳統(tǒng)Ⅰ期不帶血管的腓腸神經(jīng)移植。術后隨訪，發(fā)現(xiàn)患側背闊肌肌肉能夠早期神經(jīng)化，并出現(xiàn)自主活動[3]。

超長血管神經(jīng)蒂背闊肌節(jié)段肌瓣蒂部固定于患側鼻唇溝、上唇、口角及下唇，血管與健側面動靜脈吻合，胸背神經(jīng)與健側面神經(jīng)頰支吻合，其移植的優(yōu)點在于:⑴把傳統(tǒng)吻合神經(jīng)血管肌肉移植需二次手術改為Ⅰ期完成，減少手術次數(shù)與治療周期；⑵背闊肌可提供多個節(jié)段肌瓣，在不增加供區(qū)數(shù)量的前提下，同時修復多處軟組織損傷，并根據(jù)患者的不同需要，切取合適大小與厚薄的肌瓣，減少術后臃腫的發(fā)生率；⑶背闊肌斷層肌瓣內(nèi)側面有豐富的神經(jīng)末梢，移植后可使得面癱肌肉更易獲得神經(jīng)再生；⑷胸背神經(jīng)帶胸背動靜脈取代傳統(tǒng)不帶血管的神經(jīng)移植，在動靜脈吻合后，胸背神經(jīng)能獲得良好的血供，有利于神經(jīng)生長與修復；⑸胸背神經(jīng)遠端附著一塊節(jié)段肌瓣，能誘導健側面神經(jīng)末梢向跨面移植神經(jīng)生長，提供一個神經(jīng)生長導向，從而提高神經(jīng)移植成功率。此術式的缺點：⑴術中需要更換體位，延長手術時間；⑵背闊肌肌瓣的神經(jīng)血管蒂長，沿途解剖分離，獲取小面積肌瓣時，需切斷并結扎的小血管、神經(jīng)較多，要求術者對解剖層次了解高，否則易損傷主干血管[4]；⑶術后出現(xiàn)肩關節(jié)內(nèi)收、外展的強度和耐力明顯下降，1995年，F(xiàn)O Fraulin通過術后隨訪發(fā)現(xiàn)，選擇背闊肌肌瓣移植可能導致背部畸形和肩關節(jié)運動障礙，故對兒童和殘疾人切取背闊肌要慎重。

1.2 雙重背闊肌肌瓣結合雙重神經(jīng)吻合 Okazaki等[5]提出采用Ⅰ期雙重背闊肌肌瓣結合雙重神經(jīng)吻合術治療晚期面癱，其具體手術方法是同時將2塊帶有胸背神經(jīng)的背闊肌肌瓣移植于患側面部，其中帶有較長胸背神經(jīng)的背闊肌肌瓣，其神經(jīng)與健側面神經(jīng)頰支吻合，而帶有較短胸背神經(jīng)的背闊肌肌瓣，其神經(jīng)則與患側的咬肌神經(jīng)吻合。通過手術前后對比，患者在靜態(tài)及動態(tài)下，面部表情肌功能取得了良好的矯治效果，此術式減少了患者手術次數(shù)及治療周期，同時也改進了傳統(tǒng)單一肌肉游離移植所產(chǎn)生的問題，如患側肌肉收縮功能不足，或無法產(chǎn)生滿意的自發(fā)性笑容，并有效證實，近年來，有些學者對Ⅰ期雙重神經(jīng)吻合的療效產(chǎn)生質(zhì)疑。缺點是同時移植2塊肌瓣可能導致患側面部術區(qū)臃腫，需二次或多次手術進行調(diào)整；由于上層肌瓣進行神經(jīng)吻接的長度較長，其神經(jīng)再生所需時間也相應增加，且上層肌瓣的血供是來源于同側的下層肌瓣，因此，也增加了手術的難度，若上層肌瓣血供不足，可能導致吻合神經(jīng)失神經(jīng)化，甚至出現(xiàn)肌瓣缺血壞死及萎縮的可能。

1.3 腹內(nèi)斜肌肌瓣移植 腹內(nèi)斜肌肌瓣以旋骼深動脈腹壁肌支或肋下動脈、肋間動脈作為吻接血管，而其神經(jīng)可選用第10、11肋間神經(jīng)或(和)肋下神經(jīng)與健側面神經(jīng)頰支進行吻合。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者鼻唇溝能自主提起口角及鼻唇溝，微笑時兩側肌肉活動接近正常，特別是兔眼畸形得到矯正[6]。

腹內(nèi)斜肌肌瓣遠端固定于患側顳淺筋膜及顴弓，近端肌瓣分為3條肌束，分別固定于下瞼眼輪匝肌、上唇口輪匝肌及鼻唇溝、下唇口輪匝肌及口角，血管根據(jù)旋骼深動脈腹壁肌支在肌瓣具體位置，可選擇患側顳淺動靜脈或面動靜脈吻合，第11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)分別與健側面神經(jīng)顴支、頰支吻合。此術式移植優(yōu)點：⑴把傳統(tǒng)Ⅱ期術式改為Ⅰ期完成，減少手術次數(shù)及復原時間；⑵腹內(nèi)斜肌神經(jīng)支配為多神經(jīng)支配，且呈節(jié)段分布，移植后，肌肉恢復，具有多功能，且可根據(jù)需要靈活分離肌束，修復所需范圍；⑶腹內(nèi)斜肌的血供和神經(jīng)一樣也呈節(jié)段性分布，在制成多方向肌束時，每個肌束能夠保證得到血供和神經(jīng)支配，提高肌瓣移植后的成功率；⑷由于肌瓣上束固定于眼輪匝肌，術后兔眼畸形可明顯得到矯治；⑸腹內(nèi)斜肌為扁肌，術后不易發(fā)生臃腫；⑹切取腹內(nèi)斜肌肌瓣后，剩下的腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹直肌仍有主干血管供血，供區(qū)不易發(fā)生缺血壞死及功能障礙。

腹內(nèi)斜肌肌瓣移植缺點：⑴多神經(jīng)蒂腹內(nèi)斜肌肌瓣的神經(jīng)切取不易，第11肋間神經(jīng)及肋下神經(jīng)在前腹壁行進的長度常出現(xiàn)不足，因此，必須向腰背部前進取得較長神經(jīng)，故該手術慎用于兒童面癱[6]；⑵采用多神經(jīng)蒂腹內(nèi)斜肌肌瓣移植雖可達到多功能恢復，但術中往往出現(xiàn)神經(jīng)長度不足，必須再另行神經(jīng)移植彌補，同時增加了手術難度及手術時間[6]。

1.4 股直肌肌瓣移植 根據(jù)股直肌的血供類型，Yang等[7]將其分為3型。Ⅰ型：僅接受單支旋股外側動脈降支供應；Ⅱ型：接受1支優(yōu)勢血管和2支次要血管，其優(yōu)勢動脈為旋股外側動脈降支，次要動脈為旋股外側動脈升支或橫支；Ⅲ型：接受2支優(yōu)勢血管，近側優(yōu)勢動脈起自旋股外側動脈升支或橫支，遠側優(yōu)勢動脈起自旋股外側動脈降支。股直肌神經(jīng)支配來自股神經(jīng)后束發(fā)出的神經(jīng)支[7]。

股直肌肌瓣遠端固定于患側口角及下唇，近端固定于顴弓及顳淺筋膜，其血管與神經(jīng)各自與患側面動靜脈及健側面神經(jīng)頰支相吻合，此術式優(yōu)點：⑴股直肌位置表淺，切取方便，移植后供區(qū)無明顯功能障礙；⑵肌肉內(nèi)肌腱的走行方向有利于劈裂肌肉瓣時避免血管神經(jīng)損傷；⑶股直肌呈梭形，分葉肌瓣較薄，可降低術后面部臃腫的發(fā)生率；⑷股直肌神經(jīng)主干長于12 cm，且神經(jīng)分支多，可設計超長神經(jīng)蒂雙葉肌瓣，于Ⅰ期修復面癱，減少手術次數(shù)及治療周期[4]；⑸股直肌內(nèi)外的肌腱和腱膜組織有利于移植肌瓣的固定和保持正常的肌肉張力，這是此肌區(qū)別于其他目前常規(guī)移植肌肉的最大特點[7]。

股直肌移植缺點：⑴供區(qū)切口較長，易留有瘢痕；⑵股直肌血供分為Ⅲ型，術中要求術者對其解剖神經(jīng)血管較為細致。

1.5 前鋸肌肌瓣移植 1982年，K Harii提出了前鋸肌與背闊肌聯(lián)合肌瓣Ⅰ期修復面頰部缺損，取得了良好的效果。單一的前鋸肌肌瓣、前鋸肌與背闊肌聯(lián)合肌瓣主要血供來源于胸背動靜脈前鋸肌支，以胸長神經(jīng)與患側面神經(jīng)進行吻合。前鋸肌肌瓣移植優(yōu)點：⑴前鋸肌下部肌齒扁平，與面肌的形態(tài)接近，術后不易出現(xiàn)明顯臃腫；⑵前鋸肌各肌束排列呈多指狀，下部有4、5個肌齒，可提供較多的肌束用于移植，且有胸長神經(jīng)的橫行分支支配，便于剪裁[8]；⑶胸背動脈主干、胸長神經(jīng)主干以及胸背神經(jīng)的位置恒定，切取前鋸肌肌瓣較容易，不易傷及神經(jīng)血管；⑷設計前鋸肌瓣可同時制備背闊肌瓣，成為一蒂雙瓣的聯(lián)合肌瓣。共享一對胸背動、靜脈供吻合[9]；⑸背闊肌與前鋸肌聯(lián)合肌瓣提供的血管神經(jīng)蒂長，分葉肌瓣較多，可Ⅰ期修復面上1/3與面下2/3的癱瘓，修復范圍廣[4]； ⑹供區(qū)隱蔽，可直接縫合，不影響外觀；⑺只切取下部4、5個肌齒，對供區(qū)功能損傷小。前鋸肌肌瓣移植缺點：⑴單純的前鋸肌分葉肌瓣無較長的神經(jīng)蒂，肌瓣內(nèi)胸長神經(jīng)橫行分支需與咬肌神經(jīng)吻合[4]；⑵切取肌齒過多，可能引起翼狀肩胛；⑶背闊肌與前鋸肌作為聯(lián)合肌瓣修復面癱時，切口長，且需要截取的血管神經(jīng)蒂多，操作復雜。

2 Ⅱ期跨面吻合神經(jīng)血管的肌肉移植

2.1 股薄肌肌瓣移植 股薄肌肌瓣移植需要分2期手術來完成，即Ⅰ期行跨面神經(jīng)移植，8～12個月，Tinel征陽性，再行Ⅱ期吻合血管神經(jīng)肌肉移植，股薄肌主要營養(yǎng)動脈為股深動脈/旋股內(nèi)側動脈肌支，其神經(jīng)支配為閉孔神經(jīng)前支[10]。根據(jù)股薄肌血管與伴行神經(jīng)的解剖特點，可設計一蒂多葉肌瓣、雙蒂多葉肌瓣[4]。Lindsay等[11]統(tǒng)計應用股薄肌移植后的面癱患者中，大多取得了對稱滿意的自發(fā)笑容。

股薄肌肌瓣通常近端固定于顴弓及眶緣。遠端固定于口輪匝肌，其支配神經(jīng)閉孔神經(jīng)與患側腓腸神經(jīng)遠端吻合，血管則與面動靜脈吻合，此術式優(yōu)點：⑴股薄肌為帶狀長形扁肌，位于股內(nèi)側最淺表位置，切取后對供區(qū)功能影響小，且切口部位瘢痕隱蔽；⑵股薄肌具有長而扁平的肌纖維，可根據(jù)需要制成較薄的肌瓣，使移植的肌肉收縮力減弱，與健側面部肌肉活動對稱及減少術后臃腫的發(fā)生；⑶肌瓣的神經(jīng)束間易分離，易獲取較長的神經(jīng)蒂，減少縫合張力[4]；⑷移植肌肉受對側面神經(jīng)支配，可達到自主且對稱性笑容；⑸按股薄肌血管神經(jīng)的分布，可分為多個肌瓣，且每個肌瓣具有獨立血運，可同時修復其他創(chuàng)面，減少多發(fā)性損傷[12]。Ⅱ期股薄肌肌瓣移植的缺點：⑴手術分為二期完成，增加了患者面癱恢復的時間及痛苦；⑵股薄肌神經(jīng)血管門結締組織多，易損傷血管主干；⑶部分肌內(nèi)血管神經(jīng)束周圍缺乏結締組織隔，肌瓣較難劈開[4]；⑷股薄肌血供豐富，多葉肌瓣取材時需要注意止血，解剖層次較多，操作相對復雜。

2.2 胸小肌肌瓣移植 1989年，JK Terzis提出將胸小肌分為兩部分獨立運動單位，胸小肌上1/3由胸前神經(jīng)外側支支配，下2/3由胸前神經(jīng)內(nèi)側支分配，因此，可為面癱提供良好的供肌。胸小肌具有獨立的血供和神經(jīng)支配，其血供可來源于胸肩峰動脈、胸外側動脈或腋動脈。胸小肌肌瓣切取后，胸小肌胸廓端固定于患側口角、鼻唇溝；喙突端固定于顴弓及顳淺筋膜，肌瓣血管神經(jīng)分別與患側面動靜脈及跨面神經(jīng)移植斷端吻合，此術式的優(yōu)點在于：⑴胸小肌為三角形扁薄肌，術后移植到患側面部，不易出現(xiàn)臃腫；⑵胸小肌具有2～4個肌瓣，結合面部表情肌的解剖生理特點，可將肌瓣置于面部不同位置，形成多個方向做牽引；⑶胸小肌切取后對肢體活動影響小，且切口位置較為隱蔽[13]；⑷胸小肌為二元神經(jīng)支配，胸前神經(jīng)外側支和內(nèi)側支支配上1/3和下2/3的肌肉，可同時修復上下部面癱；⑸胸小肌多數(shù)情況可使用整塊肌肉，基本不用修剪，可減少血管、神經(jīng)損傷及術后血腫的發(fā)生率[14]。胸小肌移植的缺點：⑴胸小肌位置較深，不易切取，且動靜脈伴行關系不密切，手術時間長，影響肌瓣血運；⑵營養(yǎng)胸小肌的動脈主干和其主要分支均集中在肌肉的中間區(qū)，所以縱劈時，不宜超過肌腹縱長的1/2，否則損傷這些分支，可引起肌肉缺血壞死[15]；⑶對于胸肌發(fā)達者不適用。

3 問題

重建患側與健側面部表情同步是手術治療面癱的主要目的，選擇不同供體肌移植來替代喪失功能的肌肉，均不能完全表達正常面部各部肌肉收縮形成的合力表情。大塊肌肉移植后，多以口角部為著力點，使患側面部的下垂得到動力性矯正，以期雙側面部動靜態(tài)的對稱性盡可能得到改善，但細微的面部表情卻無法完全恢復。各種不同方法的應用，改變移植肌肉在口角部或其他部位的止點，以期獲得更好的臨床療效，但整體移植效果總不盡人意，因為移植肌肉的運動是整體同步的，有別于面部表情肌的合力表達。

4 展望

神經(jīng)血管肌肉移植是修復晚期面癱有效的治療方法，每種肌瓣移植都有其優(yōu)缺點，術前應針對面癱特點制定個性化治療方案，減少患者痛苦、手術次數(shù)及治療周期[16]。在行肌瓣移植前應掌握4點原則：⑴掌握供體肌解剖，對主要血管神經(jīng)主干走行了解，在行分葉肌瓣設計時，能保證每個肌瓣獲得足夠的血供及神經(jīng)支配；⑵靜態(tài)上要求移植肌肉厚度適中，使兩側面部盡量達到對稱；⑶動態(tài)上適合面部受區(qū)要求，包含收縮范圍、力量和耐力應盡量接近失去的肌肉；⑷供區(qū)缺損在功能和美學上能被患者接受。選擇供體肌應考慮以下因素：⑴供體肌血管位置；⑵肌肉體積；⑶動脈數(shù)目；⑷入肌動脈血供來源；⑸神經(jīng)主干走行；⑹供體肌切除后，不影響供區(qū)活動功能。由于面部表情肌的肌纖維方向都不同，單靠單一移植肌無法替代所有失去功能的肌肉。最新研究表明，同一肌瓣裁剪成多塊肌瓣行同期移植，并各自攜帶神經(jīng)行同期二次吻合，面部可達到多功能恢復[5]，使面癱的治療更個性化，為動力性修復面癱提供一新的方向。

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劉啟宇(1989-)，男，臺灣人，碩士研究生.

李養(yǎng)群,100144,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形二科，電子信箱：dr_liyangqun2@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.006

2016-09-28)