張 猛

第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042

腦部后循環(huán)由雙側(cè)椎動脈(vertebral artery，VA)、基底動脈(basilar artery，BA)、雙側(cè)大腦后動脈(posterior cerebral arteries ，PCA)、小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)、小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)、小腦上動脈(superior cerebellar artery，SCA)及其小分支構(gòu)成。后循環(huán)卒中(posterior circulation stroke，PCS)曾被認為是預(yù)后極差的腦梗死類型，早期研究提示，PCS 1周內(nèi)病死率高達78.6%。雖然近年的NEMC-PCR(New England Medical Center Posterior Circulation Registry)研究改變了醫(yī)學(xué)界對PCS的傳統(tǒng)看法，該項研究發(fā)現(xiàn)PCS患者30 d病死率僅為3.6%，其中直接死于腦血管病者僅占1.9%，高達79%的患者無或僅為輕度殘障。但不同部位PCS的預(yù)后存在明顯差異，例如基底動脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)所致的PCS，如血管不能再通，病死率高達85%～95%[1]。由于擁有相對更加完備的生命支持及監(jiān)測系統(tǒng)，重癥PCS患者在神經(jīng)科ICU(NICU)進行救治較普通病房具有更大的優(yōu)勢。而如何識別與管理這部分預(yù)后極差的重癥PCS患者，及時給予有效的血管再通治療，有效防控并發(fā)癥出現(xiàn)，最大程度地挽救PCS患者生命，提高患者生存質(zhì)量，則是擺在醫(yī)務(wù)工作者治療神經(jīng)重癥患者面前的艱巨任務(wù)。為此，本文對后循環(huán)梗死的NICU管理作一綜述。

1 早期識別診斷PCS

首先是早期識別PCS，特別是由BAO所導(dǎo)致的重癥PCS患者，并根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、危險因素、病變部位等對PCS的嚴重程度進行預(yù)判。

相對于前循環(huán)梗死(anterior circulation stroke，ACS)，PCS患者的誤診、漏診率更高。PCS患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)多以眩暈、嘔吐等癥狀為主，易誤診為消化系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)疾病，由椎動脈夾層、椎動脈發(fā)育不良、基底動脈延長擴張癥、血管炎性病變等較少見病因?qū)е碌哪贻pPCS患者也易漏診。上述因素的存在明顯延長了PCS患者自就診到接受血管再通治療的時間(door to needle time，DNT)[2-4]。而后部白質(zhì)腦病綜合征(posterior leukoencephalopathy syndrome, PLS)則經(jīng)常被誤診為PCS[5]。因此，作為NICU的醫(yī)生，首先需要提高對PCS發(fā)生的警惕性，減少對PCS的誤診、漏診率，為此后的治療爭取寶貴時間。對于PCS的診斷，除通過臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的判定外，頭顱CT所示基底動脈高密度征、頭顱MRI的DWI序列也是輔助早期診斷的有效手段[6,7]。在早期確診PCS后，NICU醫(yī)生還需要盡快對PCS患者病變部位、病程階段及預(yù)后進行評估。有研究顯示， NIHSS (National Institute of Health stroke scale)評分高、構(gòu)音障礙、眼球活動異常和大動脈粥樣硬化性卒中是PCS患者預(yù)后不良的獨立危險因素。近年來，國內(nèi)有研究對高ABCD2評分(即年齡-Age，血液-Blood pressure，臨床特征-Clinical features,癥狀持續(xù)時間-Duration，糖尿病-Diabetes)在一定程度上能預(yù)示后循環(huán)主干血管存在中至重度狹窄的可能性[8],以及治療后再發(fā)閉塞的可能性。中段(PICA至SCA處)和遠段(SCA 以遠)血管閉塞性病變，較之近段(VA入顱到PICA處)預(yù)后差[9]。而對具體的病變部位判定則需要依賴影像學(xué)檢查，如磁共振(磁共振加權(quán)成像)[Magnetic Resonance Imaging，MRI(diffusionweightedimaging，DWI)]/磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(CT angiography，CTA)、CT灌注(CT perfusion，CTP)、數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)等能更加有效地協(xié)助明確病變部位與范圍、病因，對病情預(yù)后判定及治療方案確立有重要參考價值。

患者一但進入卒中綠色通道，應(yīng)由專門NICU醫(yī)生全程陪同，除迅速給予生命支持治療外，還可邊完善相關(guān)檢查，邊進行相關(guān)臨床神經(jīng)功能評估，并迅速協(xié)調(diào)各輔診科室，力爭以最快速度完善所需各項輔助檢查及測評，選擇最有利的治療方案，盡可能的縮短患者DNT時間，給予積極血管再通治療。PCS患者由于較ACS更易于在進入卒中綠色通道前被誤診和延誤，留給有效治療時間窗往往更短。雖然目前“2012年重組組織纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識”明確提出對基底動脈閉塞時間可適當延長，但血管開通時間越長，再通率越低，再通后的血管再灌注損傷越重。因此，盡最大努力縮短DNT時間仍然是重癥PCS治療的首要關(guān)鍵。已有研究證實，3 h內(nèi)獲得血管再通治療的BAO患者獲益明顯高于長于此時間段者[10]。目前各國和國際指南均推薦DNT時間不超過60 min，但大多數(shù)醫(yī)院都很難達到這一目標。因此，所有NICU醫(yī)護人員“時間就是大腦”的觀念的形成是重癥PCS患者在NICU管理環(huán)境下獲益的首要開端。

2 NICU治療管理模式下重癥PCS患者血管再通治療

早期血管再通是PCS的主要治療手段，特別是對于BAO造成的PCS，如果血管不能再通，患者病死率高達85%～95%。而血管再通后患者存活率達到40%以上，存活患者中更有75%左右可以達到生活自理[11]。通過優(yōu)化卒中綠色通道流程，可以在目前醫(yī)療資源高度緊張的情況下，使PCS患者在最短時間內(nèi)獲得多模影像學(xué)檢查，包括CTA/CTP或功能磁共振(functional MRI,fMRI)檢查，而經(jīng)過嚴格神經(jīng)影像學(xué)培訓(xùn)的NICU醫(yī)生，可在影像采集完成后迅速進行閱片，對患者病灶范圍及性質(zhì)、受累血管進行及時的初步判定，盡早獲得對治療及預(yù)后更有參考價值的梗死局部“病理生理窗”資料。最新研究認為，BAO患者的不良預(yù)后與發(fā)病到獲得治療的時間長短無明顯相關(guān)性，而僅與血管再通成功率、NIHSS初始評分以及繼發(fā)癥狀性腦出血與否等因素相關(guān)，其中甚至有個別患者在起病48 h后血管再通而仍能獲得良好預(yù)后[12-14]，這提示“病理生理窗”狀態(tài)較“時間窗”也許更為重要。

由于BAO患者極差的預(yù)后，對于后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)事件頻繁發(fā)作、ABCD2評分高及影像學(xué)檢查均提示基底動脈或椎動脈顱內(nèi)段有高度狹窄的PCS高?；颊?，如果進行了積極的內(nèi)科治療仍無效，可進行動脈支架置入血管成形術(shù)進行預(yù)防。對于已發(fā)生的PCS，溶栓時間窗可適當延長,并不受NIHSS評分限制[15]?？梢允走x靜脈溶栓以盡量縮短DNT， 超過時間窗或大血管閉塞可動脈內(nèi)治療，包括：動脈內(nèi)溶栓、導(dǎo)線或球囊碎栓、solitare取栓、penumbra吸栓等機械性治療手段，上述方法的綜合運用可明顯增加血管再通率?？傊琋ICU如能建立專業(yè)神經(jīng)介入治療團隊，并對重癥PCS患者血管再通的措施采用個性化方案，根據(jù)患者DNT時間、年齡、病情嚴重程度以及患者病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立情況、缺血半暗帶范圍以及繼發(fā)出血風(fēng)險性等多方面靈活進行選擇，才能為重癥PCS患者提供最及時和最佳治療策略。

3 NICU床旁綜合神經(jīng)功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測評估重癥PCS患者神經(jīng)功能

無論是否進行血管再通治療,重癥PCS患者的腦功能情況均需進行即時及嚴密的監(jiān)控以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化,迅速采取必要干預(yù)措施。除呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖等常規(guī)監(jiān)測外，NICU應(yīng)設(shè)立完備的床旁視頻腦電、以及床旁TCD(Transcranial Doppler)、誘發(fā)電位監(jiān)測系統(tǒng)，對腦功能情況進行客觀、及時的評定。腦干聽覺誘發(fā)電位的主要反應(yīng)波I、Ⅲ、V波，分別代表聽神經(jīng)、橋腦下段、中腦下段的電活動，對于重癥后循環(huán)梗死患者，腦干聽覺誘發(fā)電位提供了穩(wěn)定、客觀的反映腦干功能指標；視頻動態(tài)腦電可發(fā)現(xiàn)亞臨床的癲癇，腦電波幅及頻率可直接反映腦功能狀態(tài)，為重癥PCS昏迷患者預(yù)后提供有效參考[22]；床旁TCD則可動態(tài)監(jiān)測腦血流情況，了解溶栓后血管再通情況、輔助溶栓治療[23]。同時，誘發(fā)電位、腦電圖和TCD也是臨床判定腦死亡的必要手段。由于后循環(huán)梗死的特殊損害部位,顱壓的明顯增高會對生命中樞造成迅速直接的影響，早期發(fā)現(xiàn)顱壓的變化情況，有助于對后循環(huán)梗死患者的治療措施變化做出及時調(diào)整。有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測是目前評估顱壓最迅速、客觀和準確的方法， 是預(yù)測預(yù)后的重要手段[24]。但目前針對前循環(huán)梗死進行的顱壓監(jiān)測研究較多,而對后循環(huán)梗死患者的顱壓監(jiān)測的相關(guān)研究很少,相對于后循環(huán)梗死高顱壓的危害性，顯然遠遠不能滿足臨床治療需要[25]。

綜上所述，NICU管理環(huán)境能夠為重癥PCS患者提供更完備的神經(jīng)功能監(jiān)測條件，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對治療措施調(diào)整提供更全面的客觀參數(shù)支持。

4 NICU重癥PCS患者的生命支持及并發(fā)癥處理

4.1 呼吸支持 重癥PCS患者往往由于呼吸中樞受累或并發(fā)肺部感染而極易出現(xiàn)呼吸衰竭。對于該類患者應(yīng)盡早對其呼吸功能進行評估，必要時盡早氣管插管或切開，給予有效呼吸支持，以避免因呼吸衰竭造成的進一步缺血缺氧性腦損傷[26]。NICU醫(yī)生熟練掌握氣管插管及床旁經(jīng)皮氣管切開技術(shù)、纖支鏡吸痰技術(shù)以及抗生素合理使用是該類患者維持良好有效呼吸支持的必要保障。此外，NICU經(jīng)嚴格培訓(xùn)的卒中單元護理隊伍嚴格執(zhí)行氣管插管后的口腔規(guī)范護理、嚴格吸痰等操作的無菌管理也是重癥PCS患者良好預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

4.2 營養(yǎng)支持 除呼吸支持外，對重癥PCS患者非常重要的一點還有早期營養(yǎng)支持。重癥PCS患者往往合并有嚴重吞咽障礙或意識障礙，同時腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)，多種因素導(dǎo)致機體負氮平衡，PCS患者腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經(jīng)內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)功能。上述多種因素使得該類患者成為營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群，而營養(yǎng)不良可以增加患者各種感染發(fā)生率、卒中復(fù)發(fā)率和病死率，這是導(dǎo)致卒中后不良結(jié)局的重要原因[27,28]。因此，對于意識清醒的PCS患者應(yīng)在入院后第一口進食或飲水前給予吞咽障礙篩查，同時根據(jù)“NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對患者營養(yǎng)不良風(fēng)險”進行評價，并根據(jù)熱量及營養(yǎng)需求評估來計算患者對能量需求，對意識障礙不能主動進食或有吞咽障礙者早期留置鼻胃管，以便在減少誤吸的同時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保障患者有充分的蛋白質(zhì)及熱量攝入，有效維持胃腸黏膜屏障的免疫功能，減少營養(yǎng)相關(guān)感染發(fā)生，降低病死率[29]。

4.3 控制腦水腫 后循環(huán)系統(tǒng)涉及人體最重要的呼吸、心跳中樞所在的腦干部位，后循環(huán)大面積卒中的患者腦水腫期對腦干呼吸心跳中樞的壓迫是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。顱內(nèi)壓的直接監(jiān)測及呼吸、心率、血壓等反映腦水腫程度的間接生命體征變化均應(yīng)受到重視，并積極采取脫水藥控制腦水腫，除傳統(tǒng)的甘露醇、速尿、白蛋白等外，近10年來高滲鹽水的脫水效能也受到越來越多的關(guān)注[30]。有學(xué)者甚至認為在腦梗死患者更適合使用高滲鹽水，不僅能有效降低顱內(nèi)壓，還可明顯提高腦組織灌流，并且減少副作用。總之，包括有創(chuàng)性顱壓監(jiān)測在內(nèi)的嚴密監(jiān)控下的脫水藥的合理使用，也是重癥PCS患者救治的重要環(huán)節(jié)。對于藥物不能控制的后循環(huán)腦水腫及有腦疝傾向者，則應(yīng)盡早采取去骨瓣減壓等手術(shù)策略。

對于包括腦梗死在內(nèi)的重癥顱腦損傷，亞低溫療法(30～35 ℃)是近年來的研究熱點。大量研究證實，亞低溫可以調(diào)節(jié)腦血流、降低腦氧代謝率和改善細胞能量代謝、減少興奮性氨基酸的釋放、減少氧自由基的生成、減少細胞內(nèi)鈣超載，減少神經(jīng)元壞死和凋亡、促進細胞間信號傳導(dǎo)的恢復(fù)、減少腦梗死的面積、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓[31]，但低溫療法帶來的肺部感染、凝血功能障礙、誘發(fā)心功能異常等副作用限制了該方法的廣泛使用，在NICU嚴密監(jiān)測下的局部低溫治療則可以最大限度地減低亞低溫治療的副作用[32，33]。

5 結(jié) 語

綜上所述，重癥PCS患者預(yù)后差，對閉塞血管再通的需求更為迫切，生命體征不穩(wěn)定，往往在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而危及生命。嚴格的NICU治療管理模式要求醫(yī)護人員對PCS的救治反應(yīng)更為迅速；NICU醫(yī)生身兼數(shù)職，不僅具有神經(jīng)科專科醫(yī)師基本素質(zhì)，還需經(jīng)過嚴格神經(jīng)影像學(xué)知識培訓(xùn)，并熟練掌握多種血管再通技術(shù)；NICU神經(jīng)功能監(jiān)測及生命支持條件較普通病房更為完備，對重癥PCS患者最易合并的呼吸衰竭、呼吸道感染、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥的防控措施更為完善。因此，于NICU環(huán)境下的重癥PCS患者將能夠更大程度獲益，最大限度減少病死率提高病后的生存質(zhì)量。

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