張坤，曹東亮，吳爵，熊秀，鄧斐

（1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，成都 610500；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331）

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是一組以盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）及 壓 力 性 尿 失 禁 （stress urinary incontinence，SUI）為主的婦科類疾病，其病因?yàn)榕璧字С纸Y(jié)構(gòu)松弛，主要表現(xiàn)為子宮脫垂、排尿困難及腹壓增加時(shí)尿液不自主流出等，從而嚴(yán)重影響婦女的日常工作及社會(huì)活動(dòng)［1］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法——切除子宮或進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)——沒(méi)有改變?cè)兴莸闹С纸Y(jié)構(gòu)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)［2，3］。2004年法國(guó)醫(yī)師Michel Cosson提出了全盆底重建術(shù)，他采用Prolift TM在前、中、后部位各放置2根懸吊帶，行定位穿刺導(dǎo)入后分別對(duì)患者的膀胱、陰道前壁及后壁進(jìn)行懸吊固定，以起到修復(fù)和重建的作用［4］。

Prolift全盆底重建術(shù)既能保留FPFD患者子宮等無(wú)病變臟器，同時(shí)也對(duì)合并內(nèi)科疾病、體質(zhì)虛弱和不能耐受大手術(shù)的年老女性患者更為安全有效，但對(duì)于長(zhǎng)期重度POP，同時(shí)伴有宮頸糜爛、陰道壁水腫等情況的FPFD患者，手術(shù)及護(hù)理要求很高。我院泌尿外科于2012年對(duì)9例重度POP患者實(shí)施了Prolift全盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰子宮全切術(shù)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年行Prolift全盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰子宮全切術(shù)，治療重度POP患者9例，年齡（47～73）歲，平均（65.2±5.3）歲，POP分度為IV度（依據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂分度法進(jìn)行分度），均伴有不同程度宮頸糜爛及陰道壁水腫，其中5例有自主排尿困難，且未合并高血壓、糖尿病。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 POP給婦女患者的日常生活帶來(lái)了嚴(yán)重不便，但由于女性患者深受傳統(tǒng)思想影響，且對(duì)疾病了解不夠深入，常常因難以啟齒而拒絕就醫(yī)，這種現(xiàn)象在老年患者中表現(xiàn)尤為突出［5］?；颊咄钡匠霈F(xiàn)塊狀物脫出、排尿困難及尿失禁等尿路相關(guān)癥狀后方來(lái)就醫(yī)，此外由于手術(shù)費(fèi)用較高，且對(duì)手術(shù)不夠了解，患者常表現(xiàn)出失眠、焦慮等緊張心理?；颊呷朐汉髴?yīng)熱情、耐心地介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)生及護(hù)士等；應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，給予特殊心理護(hù)理，并結(jié)合實(shí)際癥狀、手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況，耐心講解病因、手術(shù)方法和預(yù)后，以消除患者顧慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 1）陰道準(zhǔn)備：病人因?qū)m頸脫出陰道口外，長(zhǎng)期摩擦出現(xiàn)紅腫、潰瘍和角化，一般術(shù)前1～2w需將其脫垂子宮、陰道還納，以減輕陰道壁水腫，同時(shí)用聚維酮碘棉球陰道擦洗，2次/d，擦洗完畢后陰道內(nèi)置1片甲硝唑。部分患者可應(yīng)用雌激素軟膏陰道上藥3d，以增加陰道黏膜彈性、厚度及抗感染能力。2）飲食和腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2～3d給予流質(zhì)飲食。口服甲硝唑2～3次/d，400mg/次，術(shù)前1d予20%甘露醇250mL＋2 000mL溫水口服導(dǎo)瀉，術(shù)前8h禁食水［6］。3）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前行手術(shù)區(qū)域備皮，注意勿損傷皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 使用心電監(jiān)護(hù)儀等觀測(cè)生命體征，根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧流量。密切觀察會(huì)陰部切口有無(wú)出血、滲血及血腫，及時(shí)更換敷料，保持切口皮膚干燥。術(shù)后陰道內(nèi)常規(guī)填塞紗條壓迫止血，一

般于術(shù)后第2天取出。取出紗條后應(yīng)觀察切口有無(wú)滲血、出血和紅腫等炎性反應(yīng)，并仔細(xì)觀察有無(wú)皮膚或皮下組織壞死等。術(shù)后陰道少量出血或淡血性分泌物屬正?，F(xiàn)象，囑患者不必緊張，一旦出現(xiàn)陰道大量流血?jiǎng)t應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)注意保持外陰清潔，用0.5%～1.0%的碘伏棉球擦洗2次/d，觀察陰道內(nèi)有無(wú)膿性分泌物排出，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，查看患者有無(wú)下肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)［7］。

2.2.2 體位護(hù)理 平臥6h后可行自由體位，囑患者惡心嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤入氣道引起窒息。術(shù)后臥床休息3～5d，考慮此類手術(shù)患者多系老齡女性，應(yīng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，臥床期間囑病人床上經(jīng)常翻身，活動(dòng)四肢。

2.2.3 疼痛護(hù)理 嘔吐嚴(yán)重患者可遵醫(yī)囑肌肉注射甲氧氯普胺等止吐藥。對(duì)于無(wú)法耐受術(shù)后疼痛者，術(shù)后6h可肌肉注射曲馬多等止痛劑。

2.2.4 導(dǎo)管護(hù)理 留置導(dǎo)尿管護(hù)理：應(yīng)做好會(huì)陰護(hù)理，每日查看2次；保持導(dǎo)尿管通暢并防止其滑脫，觀察尿液的顏色、質(zhì)和總量；集尿袋不可高于恥骨，以防尿液逆流而引起逆行性感染；留置導(dǎo)尿3～5d，拔尿管后囑病人下床適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)多飲水，刺激排尿反射以盡快自行解尿。留置針護(hù)理：保持輸液管通暢，并有效固定留置針以防滑脫；注意在敷貼上注明留置日期、時(shí)間并簽名；輸液結(jié)束予生理鹽水封管，注意無(wú)菌操作，防止靜脈炎發(fā)生［8］。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6h給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天行半流質(zhì)飲食，待排氣后可給予易消化普食。飲食以富含蛋白質(zhì)、維生素及易消化的食物為主。保持患者大便順暢，避免因排便困難造成腹壓增加而影響手術(shù)效果，便秘者可臨時(shí)應(yīng)用開塞露輔助排便。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 網(wǎng)片侵蝕：密切觀察陰道流血、流液情況，做好會(huì)陰部護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔；注意有無(wú)肛門疼痛、便血、里急后重感和會(huì)陰部疼痛等癥狀，避免腹壓過(guò)高。下肢深靜脈血栓預(yù)防：對(duì)伴有高血壓、冠心病等合并癥的患者，密切觀察下肢活動(dòng)情況，了解有無(wú)下肢腫脹及感覺障礙，盡量避免使用止血藥物；術(shù)后6h可床上翻身并活動(dòng)雙下肢，術(shù)后3～5d鼓勵(lì)患者下床適量活動(dòng)。膀胱損傷：密切觀察尿液性狀，若發(fā)現(xiàn)肉眼血尿應(yīng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，使膀胱得到充分休息而自行愈合［9］。切口感染：術(shù)后使用二聯(lián)抗生素（聯(lián)合抗厭氧菌）予以預(yù)防性抗感染。

2.2.7 出院宣教 告知患者平時(shí)保持良好心情，注意防寒保暖。避免長(zhǎng)久站立、蹲位和重體力勞動(dòng)，盡量不坐矮凳子，改變?cè)龈吒箖?nèi)壓的行為方式和生活習(xí)慣。飲食方面宜清淡，可食用富含蛋白質(zhì)、維生素及易消化的食物；食用蔬菜水果以保持大便通暢。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，保持會(huì)陰部清潔干燥，著舒適、寬松的棉質(zhì)內(nèi)褲。患者出院后按時(shí)進(jìn)行門診隨訪，若有不適及時(shí)就診，并指導(dǎo)患者行盆底肌鍛煉［10］。

3 結(jié)果

術(shù)后患者均恢復(fù)正常，經(jīng)手術(shù)前后的精心護(hù)理、照看，術(shù)后未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓和尿路感染等并發(fā)癥。患者住院時(shí)間為（10～17）d，平均（14.2±2.1）d，隨訪觀察3～6個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

4 討論

盆底功能障礙性疾病是老年女性同胞的常見病，隨著人類平均年齡的增高和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，盆底缺陷性疾病的就診率也隨之增高。治愈標(biāo)準(zhǔn)已從傳統(tǒng)醫(yī)療的客觀治愈過(guò)渡到兼顧患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量的主觀滿意度治愈。傳統(tǒng)手術(shù)如陰道折疊術(shù)、局部修補(bǔ)術(shù)僅僅修補(bǔ)局部脫垂組織，并未修補(bǔ)脫垂器官的支撐結(jié)構(gòu)，缺乏整體觀念，其本質(zhì)是針對(duì)問(wèn)題，而不針對(duì)病因，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率高。盆底重建與傳統(tǒng)手術(shù)的主要不同之處在于整體觀念的運(yùn)用。長(zhǎng)久的修補(bǔ)應(yīng)當(dāng)是重建，而要達(dá)到重建的效果必須保證陰道全長(zhǎng)、全寬和全厚，且維持其功能的解剖形態(tài)，因此必須將其固定在無(wú)缺損的組織上，以恢復(fù)原有的解剖功能結(jié)構(gòu)，才能從根本上解決問(wèn)題。全盆底重建原則：“側(cè)－側(cè)相連”是重建理論的基本，具體而言：1）植入補(bǔ)片需固定在兩側(cè)的弓腱及骶棘韌帶上；2）平鋪固定補(bǔ)片以獲得全寬陰道的支撐；3）頂端1～2處的縫合以獲得全長(zhǎng)陰道的支撐；4）頂端前后固定在坐骨棘附近維持后段陰道形態(tài)。而對(duì)于重度POP合并宮頸糜爛、陰道壁水腫的患者，行全盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰子宮全切術(shù)，對(duì)護(hù)理的要求較單純?nèi)璧字亟ㄐg(shù)更高，圍手術(shù)護(hù)理準(zhǔn)備的好壞將直接影響全盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰子宮全切術(shù)的效果及復(fù)發(fā)，因而加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施顯得尤為必要。通過(guò)對(duì)全盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰子宮全切術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心理護(hù)理和安全指導(dǎo)有利于緩解患者緊張、焦慮情緒，術(shù)前各種準(zhǔn)備為手術(shù)的順利實(shí)施及患者康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。術(shù)后病情觀察與護(hù)理減少了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，縮短了住院時(shí)間，且降低了醫(yī)療費(fèi)用，尤其是盆底肌鍛煉對(duì)盆底組織功能的康復(fù)及長(zhǎng)期效果的維持非常重要。

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