肖勇

（內(nèi)江市隆昌縣中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)江 641000）

非特異性脊柱感染是臨床相對少見的疾病，該病不但發(fā)病隱匿，也無特異性臨床癥狀，其實驗室及影像學(xué)檢查特征和脊柱結(jié)核或腫瘤相類似，在診斷與治療上較困難，臨床上將其診斷為脊柱結(jié)核的報道屢見不鮮。為探究非特異性脊柱感染的臨床診治方法，我院于2011年1月～2013年12月開展非特異性脊柱感染臨床診治研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2013年12月我院收治的非特異性脊柱感染21例，男15例，女6例，年齡24～65歲，平均年齡（51.5±1.5）歲，病程58～178 d，平均病程（112.5±2.5）d。所有患者均未見顯著神經(jīng)傷害、脊柱畸形與皮膚竇道。其中感染部位劇痛，難以翻身或坐立患者18例，輕度脹痛3例；3例患者白細胞計數(shù)＞10.0×109/L，紅細胞沉降率8.9～50mm/h，均值28.1mm/h；C反應(yīng)蛋白3.0～118.1mg/L，均值71.0mg/L。所有患者均行CT或MRI檢查。CT結(jié)果提示，患者椎間間隙均變狹窄或略變狹窄；終板緣密度增生，且呈鳥喙狀反應(yīng)性骨質(zhì)增生17例，其中形成“骨橋”3例；椎體終板呈程度不同侵蝕破壞19例，早期患者90d內(nèi)終板破壞顯著，最短時間21d；脊柱未見成角畸形；椎旁存在小膿腫患者5例，無體積較大或流注膿腫。MRI結(jié)果提示，T1像病變椎體呈中等偏低且不均勻信號，T2像偏高且不均勻信號14例，偏高且均勻信號3例，以偏高為主混雜信號4例；單節(jié)段發(fā)病14例，雙節(jié)段7例；判斷為脊柱腫瘤2例，脊柱結(jié)核4例，疑似脊柱結(jié)核10例，脊柱感染5例。

1.2 治療

判斷為脊柱腫瘤的2例患者行病變椎體切除術(shù)，術(shù)后病檢確診為化膿性脊柱脊髓炎。另19例患者治療前于病變椎體行穿刺病理檢查，均確診為非特異性脊柱感染。1）11例椎體破壞較輕，未見椎旁膿腫且節(jié)段穩(wěn)定，行保守治療，并囑患者臥床，按照血液培養(yǎng)結(jié)果給予抗菌素。其中3例血培養(yǎng)陽性，為大腸桿菌，改用敏感抗菌素治療；8例未查出明確致病菌，采用廣譜抗生素，待癥狀緩解且ESR、CRP下降后口服抗生素［1］。2）8例終板遭嚴重破壞且影響椎間穩(wěn)定性的患者行前后聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)方法：患者取俯臥位，按照病變椎體位置后正中切開，后位入路選擇椎旁肌間隙；按照患者實際情況選擇置入椎弓根螺釘數(shù)目及置入椎體，跨病椎置入、適度撐開以做好植骨融合準備，安置并牢靠固定接桿放置負壓引流后縫合切口；患者取側(cè)臥位，沿腹膜外或胸膜外達病灶，恰當處理椎旁節(jié)段血管后暴露病灶；將炎性病灶清除干凈達新鮮的組織，適當切除硬化骨，準備植骨床；經(jīng)椎體間隙將對側(cè)病灶徹底清除，于植骨床內(nèi)嵌入三面存在皮質(zhì)的髂骨塊，并放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素處理，3例病變組織培養(yǎng)為大腸桿菌，使用敏感抗生素2w；5例病變組織未培養(yǎng)出明確致病菌，使用廣譜抗生素2w；體溫、ESR、CRP正常后，口服抗生素2w。術(shù)后臥床28d后可帶支具床邊活動，90d內(nèi)盡量臥床休息［2］?；颊呔S訪3個月～1.5年。

2 結(jié)果

21例患者中，2例行病變椎體切除術(shù)，腰背部感染完全控制，但有顯著僵硬感，因患者自身因素未行翻修手術(shù)，行跟蹤觀察處理。11例行保守治療，病灶治愈，9例臨床癥狀顯著緩解，未見并發(fā)癥，2例腰背僵硬感較為顯著，其中1例比較嚴重，腰部前屈受限嚴重，理療后逐漸緩解。另8例行手術(shù)治療，術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示病灶骨性融合［3］，其中3例患者存在程度不同的腰背部僵硬，無礙正常生活。所有患者均得到隨訪，隨訪平均（11.5±0.5）個月，隨訪期間未見疾病復(fù)發(fā)患者。

3 討論

3.1 診斷與鑒別

非特異性脊柱感染主要是由于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等致病菌感染導(dǎo)致的化膿性炎癥［4］，與真菌、結(jié)核分枝桿菌等病原微生物導(dǎo)致的肉芽腫性反應(yīng)存在較大差異。該病多見于成年人，男性發(fā)病率約為女性的4倍，發(fā)病部位多為腰椎與胸椎，頸椎發(fā)病較為少見。

在臨床癥狀上，患者主要表現(xiàn)為病變椎節(jié)附近軟組織腫脹，部分患者存在膿腫或死骨，與脊柱結(jié)核類似，易被誤診為脊柱結(jié)核或疑似脊柱結(jié)核［5］。本研究誤診率為76.19%，誤診為脊柱結(jié)核或疑似脊柱結(jié)核66.67%。與脊柱腫瘤引發(fā)的夜間靜息痛與結(jié)核引發(fā)的疼痛不相同，非特異性脊柱感染常表現(xiàn)為進行性腰背痛并逐漸惡化。研究［6］發(fā)現(xiàn)，約30%的患者存在神經(jīng)損害表現(xiàn)，該類損害和硬膜外膿腫關(guān)系密切，而脊柱結(jié)核易造成嚴重的神經(jīng)損害。

在實驗室檢查上，患者多表現(xiàn)為白細胞計數(shù)減少，但約30%患者白細胞計數(shù)會增加，本研究白細胞計數(shù)增加患者3例，為14.28%，未見白細胞計數(shù)降低病例。紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白也不敏感，但可以作為評判治療結(jié)果的指標。血培養(yǎng)陽性率相對較低，通常＜25%，對于非特異性脊柱感染的診斷幫助不大，但可以作為應(yīng)用抗生素的依據(jù)。

影像學(xué)研究［7］發(fā)現(xiàn)，非特異性脊柱感染患者骨質(zhì)破壞、周圍增生以及硬化常呈快速進展狀態(tài)，本研究中患者影像學(xué)資料與上述研究類似。因炎性反應(yīng)常致骨髓水分增加［7］，其MRI信號多表現(xiàn)異常，T1呈低信號，T2則為高或略高信號。T1加權(quán)增強掃描能早期發(fā)現(xiàn)病灶，可作為判斷非特異性脊柱感染的依據(jù)。

組織病理學(xué)檢查［8］發(fā)現(xiàn)，非特異性脊柱感染最主要的特征為炎性細胞浸潤，而脊柱結(jié)核則為郎罕氏細胞、類上皮樣細胞與干酪性壞死等病理表現(xiàn)。發(fā)展至一定階段后，其病變椎體常發(fā)生楔形或扁平狀病理性骨折，椎體附件被破壞，這與脊柱腫瘤類似，常被判斷為脊柱腫瘤，但脊柱腫瘤易發(fā)生溶骨性破壞，并損傷周圍軟組織，產(chǎn)生不規(guī)則腫塊，而不累及椎間盤與椎間間隙。本研究2例患者被誤診為脊柱腫瘤，且行手術(shù)切除病變椎體治療，給患者帶來了難以逆轉(zhuǎn)的傷害，為醫(yī)者敲響了警鐘。

3.2 治療

由于非特異性脊柱感染主要為低毒細菌感染，多數(shù)患者只需保守治療就可治愈［9］，本研究保守治療患者均達到了較為滿意的療效。保守治療時，必須嚴格按照致病菌培養(yǎng)檢測結(jié)果對抗生素進行選擇，但由于取材部位、送檢組織的數(shù)量以及細菌培養(yǎng)技術(shù)等條件的限制，導(dǎo)致陽性率較低。鑒于非特異性脊柱感染致病菌主要為金黃色葡萄球菌以及大腸桿菌，對于假陰性患者要盡可能選擇兼顧這兩種細菌的廣譜抗生素。

研究［10］發(fā)現(xiàn)，非特異性脊柱感染復(fù)發(fā)與手術(shù)中使用的金屬異物無關(guān)，但是因為致病菌的類別、毒力以及粘附金屬異物的能力各不相同，在外科治療中必須依據(jù)相應(yīng)的外科治療原則，在病灶內(nèi)盡量不使用或少使用金屬異物進行支撐。對于毒力較強的細菌感染、炎性反應(yīng)以及難以徹底清除的彌散膿腫，依據(jù)安全性原則必須先行清除引流病灶，然后行植骨支撐和穩(wěn)定脊柱處理［11］。本研究除2例誤診為脊柱腫瘤患者造成較大傷害外，6例患者行前后聯(lián)合手術(shù)，并以椎弓根螺釘進行固定，這樣不但能穩(wěn)定病椎椎體，還可以矯正已發(fā)生的脊柱畸形，同時，于感染病灶較遠的部位進行內(nèi)固定，還能有效降低細菌粘附金屬異物的機會和復(fù)發(fā)率。

4 小結(jié)

綜上所述，由于發(fā)病率較低，診斷非特異性脊柱感染必須從多方面進行判斷，特別要依據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果，并注意和脊柱腫瘤以及脊柱結(jié)核相區(qū)別，避免誤診。治療時要盡可能選擇保守治療，對于病情嚴重，保守治療難以奏效且病情遷延不愈的患者，需按照患者的實際情況選擇手術(shù)方法，以有效提高治療效果和患者的生命質(zhì)量。

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