李國(guó)華，于素麗，楊海濤，楊偉欣，劉德群，童 曉

2009年1月～2012年2月，筆者應(yīng)用有限肌腱移位治療10例前臂肌肉損傷，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組10例，男性9例，女1例;年齡23～56歲，平均37．3歲。均為前臂開放或潛在開放損傷。受傷機(jī)制:對(duì)輥碾壓傷4例，重物砸傷3例，絞傷3例。前臂近伸肌損傷4例(肱橈肌近端相對(duì)完整-拇長(zhǎng)伸肌及指總伸肌腱腹交界損傷各1例;橈側(cè)腕短伸肌完整，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腹部分缺損2例)，屈肌損傷2例(指深淺屈肌損傷2例)，伸、屈肌同時(shí)損傷4例(指深、淺屈肌損傷伴伸肌群肌肉損傷1例;尺側(cè)屈腕肌腱缺損、指伸肌腹缺損1例;掌長(zhǎng)肌肌腱自近端抽出，拇長(zhǎng)伸肌肌腹毀損1例;示指固有伸肌、拇長(zhǎng)伸肌損傷1例)。因損傷肌肉多，僅列出進(jìn)行肌肉移位的肌肉。合并骨折5例，血管損傷5例7條。

2 手術(shù)方法

2.1 清創(chuàng)術(shù) 臂叢麻醉及氣囊止血帶下行清創(chuàng)術(shù)。去除失活肌肉組織，切除肌肉斷端以遠(yuǎn)全部肌腹，保留肌腱;注意保護(hù)肌穿支。清理骨折端，盡量保留碎骨。過氧化氫、碘伏依次浸泡，生理鹽水沖洗。

2.2 修復(fù)術(shù) 固定骨折。一期行肌腱移位:尺側(cè)屈腕肌-指伸肌腱1例次，掌長(zhǎng)肌-拇長(zhǎng)伸肌1例次，指深淺屈肌之間轉(zhuǎn)位3例次，示指固有伸肌-拇長(zhǎng)伸肌1例次，肱橈肌-指總伸肌、拇長(zhǎng)伸肌各1例次，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌-橈側(cè)腕短伸肌2例次。修復(fù)血管6例8條。深部組織或內(nèi)固定物外露者，采用腹部或胸腹聯(lián)合帶蒂皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。皮瓣保留2～3cm厚脂肪建立肌腱床。

3 結(jié)果本組9例肢體保留，1例感染截肢。8例經(jīng)3次以上手術(shù)治療，其中1例為轉(zhuǎn)位肌肉部分壞死，清創(chuàng)后縫合兩者肌腱;1例于取出內(nèi)固定物時(shí)行肌腱松解術(shù);1例一期行尺側(cè)腕屈肌-指總伸肌移位術(shù)，術(shù)后期行掌長(zhǎng)肌-拇長(zhǎng)伸肌移位術(shù)。其余手術(shù)未涉及肌腱移位術(shù)。皮瓣全部成活。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)2例，良4例，可3例，差1例。

討 論

傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)，肌腱移位術(shù)通常在骨折愈合、建立良好的肌腱基床、感覺重建，肌力恢復(fù)較為穩(wěn)定，并對(duì)肢體功能恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估之后，作為治療的最后一個(gè)步驟進(jìn)行功能重建。一期進(jìn)行肌肉(腱)移位在復(fù)雜的斷肢(指)再植［2］、甚至游離肌肉移植已有廣泛應(yīng)用［3］。Menetrey等［4］認(rèn)為肌肉損傷的類型和程度是治療進(jìn)程的主要決定因素，對(duì)于肌肉損傷，一期縫合修復(fù)能加速愈合，減少瘢痕形成，所以行早期肌腱移位術(shù)進(jìn)行功能重建有積極意義。

經(jīng)過選擇的本組病例供、受區(qū)存在協(xié)同肌之間的配對(duì)，供區(qū)肌肉損傷均為肌肉組織自身損傷，僅存在缺血、機(jī)械損傷等，不存在神經(jīng)源性損傷，動(dòng)力充足且無需恢復(fù)原有解剖連續(xù)性。筆者謹(jǐn)慎選擇了僅需進(jìn)行一組肌腱移位術(shù)的病例，一期首選肌腱(肉)轉(zhuǎn)位進(jìn)行修復(fù)，利用已遭破壞的肌肉，而不破壞功能完好或可修復(fù)的肌(肉)腱，故不會(huì)增加新的醫(yī)源創(chuàng)傷。通過肌肉顏色、彈性、收縮幅度以及神經(jīng)血管肌支的損傷程度，可對(duì)供區(qū)肌肉功能狀態(tài)做出相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估。修復(fù)損傷的的動(dòng)脈，建立深靜脈回流，減少破壞肌支血管，通過皮瓣移植改善組織床、徹底清創(chuàng)等手段盡量降低組織感染、壞死、黏連的機(jī)會(huì)，增加治療的可靠性。

雖然本組病例進(jìn)行了一期有限的肌(肉)腱移位，并取得了一些值得肯定的治療效果，但經(jīng)典的、傳統(tǒng)的肌腱移位時(shí)機(jī)等觀點(diǎn)依然應(yīng)該尊重，兩者的區(qū)別在于肌腱移位術(shù)的時(shí)限及范圍，本組病例并未因擬行一期肌腱移位術(shù)而放棄嚴(yán)格的清創(chuàng)等原則。本組8例進(jìn)行肌腱移位術(shù)獲得成功，且縮短了療程，從這一角度，此法有一定可行性。由于本組病例較少，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能并未完全顯示，期望更大樣本的前瞻性研究對(duì)此作出更為全面客觀的評(píng)價(jià)。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130-133．

［2］Saremi H，Karbalaeikhani A．Tendon transfer in hand trauma:a case report［J］．Trauma Mon，2013，17(4):401-403．

［3］唐繼全，甘干達(dá)，羅平，等．應(yīng)用闊筋膜移植修復(fù)肌腱缺損的臨床研究［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(6):523-525．

［4］Menetrey J，Kasemkijwattana C，F(xiàn)u FH，et al．Suturing versus immobilization of a muscle laceration:a morphological and functional study［J］．Am JSports Med，1999，27(2):222-229．