毛宇紅 （荊州市第二人民醫(yī)院肝病科，湖北 荊州434000）

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病急，病死率及再出血率高，預(yù)后差，臨床治療較為棘手［1］。動脈化療栓塞 （transarterial chemoembolization，TACE）術(shù)后破裂出血再急診動脈栓塞，由于短期內(nèi)兩次介入治療，治療與護(hù)理難度大。我科2013年10月收住的肝癌患者1例，行TACE術(shù)后癌腫破裂出血再急診動脈栓塞治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例

患者女性，55歲。漢族，已婚，因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性18年，肝區(qū)疼痛2d入院。既往有高血壓病史及乙肝家族史。入科查體：血壓150／100mmHg，一般情況好。慢性肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未見異常，腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，劍突下壓痛陽性，肝肋下及邊，劍突下3cm，質(zhì)偏硬，肝區(qū)叩擊痛陽性，脾肋下未觸及，Murphy征 （-），腹水征 （-）。雙下肢無水腫。腹部CT提示：肝右葉前段區(qū)見團(tuán)塊狀混雜密度影，斷面徑約6.9cm×8.5cm，分界欠清晰，脾稍大。血常規(guī)、凝血功能正常，甲胎蛋白高達(dá)626.1ng／ml。診斷原發(fā)性肝癌。2013年11月8日行肝癌TACE術(shù)，術(shù)中將微導(dǎo)管插至瘤供血管用5-氟尿嘧啶行灌注化療，后用絲裂霉素10mg、表阿霉素10mg、超碘混懸液8ml行栓塞治療。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。11月9日15時(shí)患者訴肝區(qū)疼痛難忍，給予鹽酸杜冷丁對癥處理。當(dāng)晚21時(shí)訴頭昏、心慌，伴惡心、出汗，測血壓90／60mmHg，心率140次／min。急診CT肝周見弧形稍高密度影，血紅蛋白72g／L，考慮肝癌破裂出血致失血性休克，立即報(bào)病危，記特護(hù)記錄，迅速建立雙液路，雙液路分別給予止血藥物及輸入全血治療。同時(shí)與介入室聯(lián)系，再次穿刺右股動脈。術(shù)中肝臟血管造影見肝右葉血管紊亂，原腫塊區(qū)碘油沉積良好可見碘油外溢征象，將導(dǎo)管插至瘤供血管用適量明膠海綿顆粒+明膠海綿條行栓塞治療，治療后經(jīng)造影檢查未見出血。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情變化，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，血壓恢復(fù)正常。經(jīng)20余天治療后，病情穩(wěn)定后出院。

2 護(hù)理

2.1 再次急診動脈栓塞術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救措施 將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，快速建立2條靜脈通道，保持通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給予補(bǔ)液及止血藥物，保障治療液及紅細(xì)胞懸液及時(shí)輸入，觀察病情變化，給予心電監(jiān)測。此外，需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察患者神志、面容、尿量，定期檢查動脈搏動、動脈血?dú)夥治?，?bào)告醫(yī)師，預(yù)防肝腎綜合癥、肝性腦病、穿刺點(diǎn)滲血及周圍皮膚壞死等臨床并發(fā)癥，為患者搶救治療贏得時(shí)間。

2.1.2 心理護(hù)理 該患者TACE治療前即存在對疾病陌生和對臨床治療的疑慮，術(shù)后出現(xiàn)心慌、出汗，腹痛加劇，血壓下降。精神極度緊張，一度產(chǎn)生絕望悲觀心理和對醫(yī)護(hù)人員的不信任感，拒絕一切治療。個(gè)別家屬情緒激動，認(rèn)為手術(shù)失敗導(dǎo)致癌腫破裂。首先應(yīng)做好心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員守護(hù)在旁，不斷耐心給予患者及家屬解釋，告知腫瘤破裂出血原因及再次動脈栓塞治療必要性，減輕患者和家屬的恐懼與焦慮，重新幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 急診動脈栓塞術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后將病人安置在監(jiān)護(hù)病房，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征、出血癥狀、意識變化，鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。肝癌破裂術(shù)后仍有再出血情況發(fā)生，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如有異常要立即向醫(yī)生報(bào)告，以便采取積極治療措施。

2.2.2 穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 保持穿刺下肢伸直位，股動脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，鹽袋壓迫止血，每班護(hù)士經(jīng)常巡視，觀測患側(cè)腹股溝處敷料是否干燥，有無滲血、滲液，監(jiān)測足背動脈搏動、雙下肢感覺、皮膚溫度、雙側(cè)腿圍，了解下肢血液循環(huán)狀況。術(shù)后8h查生命體征平穩(wěn)，敷料處無滲血，取掉鹽袋。24h后患者可床上適當(dāng)活動，48h后可下床活動，活動量不宜過大。若發(fā)現(xiàn)患肢水腫，則抬高下肢，限制活動量。

2.2.3 胃腸道不良反應(yīng)護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持口腔清潔無異味，選擇合適的口腔護(hù)理方法，促進(jìn)患者舒適。觀察記錄嘔吐物的量、顏色、性狀。及時(shí)清理嘔吐物，避免不良刺激。轉(zhuǎn)移其注意力。按醫(yī)囑及時(shí)給予止吐劑。

2.2.4 發(fā)熱的護(hù)理 根據(jù)發(fā)熱情況每4～6h測量體溫1次，必要時(shí)按醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止藥物降溫引起虛脫及休克癥狀出現(xiàn)，于降溫措施30min后再次測量體溫，并做好記錄和交班。做好皮膚護(hù)理，保持患者床單干燥、整潔。

2.2.5 腹痛的護(hù)理 耐心聽取患者主訴，正確評估疼痛性質(zhì)、程度并觀察有無伴隨癥狀，留意患者腹痛進(jìn)展情況，及時(shí)告知醫(yī)師患者腹痛情況，必要時(shí)按醫(yī)囑給予止痛藥，用藥并于30min后觀察止痛效果。

2.2.6 術(shù)后心理護(hù)理 做好病情溝通工作，用愛心、同情心去關(guān)心患者。除按醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療外，盡量抽時(shí)間多陪伴在患者身旁，給予安慰并減輕患者家屬的恐懼和對醫(yī)護(hù)人員的懷疑，幫助建立臨床康復(fù)的信心。

3 討論

腫瘤破裂出血是肝癌死亡重要原因之一。短時(shí)間內(nèi)大量出血，可迅速出現(xiàn)失血性休克，如不及時(shí)搶救可危及生命。急診肝動脈栓塞是治療原發(fā)性肝癌破裂出血的有效方法。此例患者在反復(fù)多次溝通后方同意肝癌TACE術(shù)，術(shù)后第2日腫瘤即破裂出血，出現(xiàn)低血壓及頭昏、心慌。譚小云等［1］報(bào)道5例肝癌患者行TACE后自發(fā)破裂出血，可能與癌腫較大，TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)部大量壞死，產(chǎn)生張力有關(guān)。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，不斷的病情告知及心理疏導(dǎo)，進(jìn)行及時(shí)有效的搶救治療及再栓塞后精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，無再出血，3周后出院。

患者36h內(nèi)經(jīng)歷兩次動脈栓塞治療，患者承受壓力大，情緒極不穩(wěn)定。如何消除患者及家屬對疾病的恐懼和對醫(yī)護(hù)人員的不信任尤為重要。通過此例患者的護(hù)理，深深體會到：在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士在配合各種治療過程中，在嚴(yán)格觀察患者生命體征變化同時(shí)，應(yīng)注意患者手術(shù)可能出現(xiàn)的特殊情況，如肝癌破裂出血等，對患者的病情做到心理有數(shù)。當(dāng)遇到突發(fā)情況時(shí)，能夠及時(shí)處理，沉著應(yīng)對，消除患者對疾病恐懼和對治療的懷疑心理，增強(qiáng)其臨床治療信心和對醫(yī)護(hù)人員的信賴感，配合好醫(yī)師做好搶救治療工作，以防意外發(fā)生。

［1］譚小云，陳德基，何明基，等 .原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血DSA特征及急診動脈栓塞治療 ［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（6）：879-882.