聶佳，章麗霞，劉鈞

(1.川北醫(yī)學(xué)院病理教研室；2．川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000)

分子標(biāo)記物是腫瘤診斷的一個重要依據(jù)，尤其是免疫組化技術(shù)的成熟，將新型分子標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)與研究炙熱化。隨著IMP3的發(fā)現(xiàn)與克隆，其在基因及蛋白層面的研究成為腫瘤領(lǐng)域的一個熱點。近年來發(fā)現(xiàn)IMP3在多種惡性腫瘤中表達(dá)，并可能參與判斷腫瘤的惡性程度及預(yù)后。目前的研究主要集中在IMP3的表達(dá)特異性、作用機(jī)制，本文就IMP3在子宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤中的進(jìn)展做一歸納，以期為IMP3的后續(xù)研究起一個總結(jié)指引作用。

1 IMP3結(jié)構(gòu)與功能

胰島素樣生長因子Ⅱ mRNA 結(jié)合蛋白3(insulin-like growth factor Ⅱ mRNA binding protein 3，IMP3或IGF2BP3或KH-domain containing protein，KOC，又名L523S，)是高度保守VICKZ(Vg1 RBP/Vera，IMP-1，2，3，CRD-BP，KOC，ZBP-1)家族中的一員[1]，1997年克隆出該基因。 IMP3基因定位于染色體7p11.5，包含580個氨基酸殘基，其表達(dá)的蛋白與胰島素樣生長因子Ⅱ(insulin-like growth factorⅡ，IGFⅡ)的多種轉(zhuǎn)錄物mRNA特異性結(jié)合，調(diào)控IGFⅡmRNA的定位、穩(wěn)定、反轉(zhuǎn)錄和翻譯。在人和鼠的胚胎階段，IMP3高度表達(dá)于生長中的上皮、肌肉、胎盤組織，而在正常成人組織中僅局限于胎盤、淋巴結(jié)生發(fā)中心[2]。近年來，大量研究證實[3-8]，IMP3也表達(dá)于多種惡性腫瘤，如肺非小細(xì)胞癌、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肺外小細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移性胰腺癌、惡性間皮瘤、腎細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺濾泡癌、尿路移行細(xì)胞癌、黑色素瘤等，但I(xiàn)MP3在腫瘤旁組織或正常組織中表達(dá)極低或不表達(dá)。因此，認(rèn)為IMP3是一種腫瘤胚胎蛋白，有可能成為腫瘤治療潛在靶點。

雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)高表達(dá)于乳腺，乳腺癌的檢測也以ER、PR作為其分子標(biāo)記物[9]。Samanta等[10]發(fā)現(xiàn)IPM3的表達(dá)與雌激素受體ER密切相關(guān)，IMP3高表達(dá)是癌細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移的首要跡象。因此，我們推測，IMP3在乳腺、子宮、卵巢等雌激素受體分布密度較高的區(qū)域，通過某種通路調(diào)控mRNA，從而引起癌癥的發(fā)生。

2 IMP3與婦科腫瘤

2.1 子宮頸癌

子宮頸癌是一個全球性的健康問題，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅婦女健康和生命。已有研究證實，高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)16和18型是引起大多數(shù)宮頸癌的主要致病因素，預(yù)防HPV感染和早期診斷治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要措施[11]。對于不可改變地進(jìn)展為宮頸癌群體，盡早準(zhǔn)確診斷尤為重要。長期以來，診斷宮頸癌的方法在不斷推陳出新，從巴氏涂片、陰道鏡檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)篩查到免疫組織化學(xué)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(liquid-based cytologic test，LCT)、HPV檢測篩查宮頸癌等。即便如此，子宮頸癌的早期診斷率仍然較低，迫切需要尋找更多更可靠的腫瘤特異性生物學(xué)標(biāo)志物協(xié)助診斷并指導(dǎo)臨床治療。對子宮頸內(nèi)膜腺體良惡性病變的鑒別，已有一些生物標(biāo)記物成熟地運用于臨床，如Ki-67、p16、CEA、CA12-5等[12-13]，同時類似IMP3等新近發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)也在不斷被研究，用以提高診斷準(zhǔn)確率[14]。

Li等[15]利用免疫組化方法研究了44例宮頸原位腺癌和23例宮頸良性病變中IMP3的表達(dá)情況，結(jié)果顯示宮頸原位腺癌陽性表達(dá)率高達(dá)93.18%(41例陽性表達(dá))，而23例宮頸良性病變的腺體均為陰性。因此，推測IMP3可作為鑒別宮頸原位腺癌和良性宮頸病變的生物標(biāo)記物。Las等[16]選取了34例宮頸液基細(xì)胞(liquid-based cytology，LBC)檢查診斷為AGUS(atypical glandular cells )的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，對它們進(jìn)行IMP3 免疫組織化學(xué)檢查，研究結(jié)果顯示80% 病例IMP3表達(dá)陽性，這些病例在隨后的活體組織檢查診斷為上皮內(nèi)瘤變。這項研究提示在TCT中IMP3表達(dá)陽性的病例有后期活檢的必要，這在一定程度上排除了IMP3陰性病例的活檢必要性，同時證實IMP3可作為區(qū)別宮頸腺上皮瘤變與良性病變的一種潛在標(biāo)記物。最近一項研究[17]，用免疫組織化學(xué)分析IMP3在正常宮頸組織、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和浸潤性癌的表達(dá)陽性率分別為0%、0%、1%、18%、96%，且在宮頸鱗狀細(xì)胞癌高表達(dá)。用細(xì)胞遷移、增殖試驗、PCR、Western blot等證實，IMP3局限性表達(dá)于LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)和HSIL(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion)，差異性表達(dá)于癌變的鱗狀上皮和腺上皮。推測IMP3可作為一種標(biāo)志物檢測宮頸鱗狀細(xì)胞癌，并可以預(yù)測有惡變潛能的上皮內(nèi)瘤變。

2.2 子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌也是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)，宮內(nèi)膜癌的致死率在所有婦科腫瘤中居第五位[18]，不可小視。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的差異，分兩大類腫瘤，即Ⅰ型雌激素依賴性腫瘤(子宮內(nèi)膜樣腺癌)和Ⅱ型非雌激素依賴性腫瘤(包括漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌等)[19]，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率高、細(xì)胞分化較好、預(yù)后好；而Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌雖然發(fā)病率低，但細(xì)胞分化差，通常臨床發(fā)現(xiàn)晚，常伴轉(zhuǎn)移，死亡率高，故對其診斷上的研究尤為重要，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。楊清等[20]通過免疫組化法檢測20例正常子宮內(nèi)膜組織、10例不典型增生子宮內(nèi)膜、40例子宮內(nèi)膜樣癌的IMP3表達(dá)情況，結(jié)果顯示宮內(nèi)膜樣腺癌的陽性率明顯高于其余兩種，并且隨癌組織的分化程度降低，表達(dá)水平增高。而Mhawech等[21]搜集了401例活體組織檢查證實為子宮內(nèi)膜癌的病例，采用免疫組化檢測ER、PR、腸三葉因子(intestinal trefoil factor3，TFF3)、IMP3四項指標(biāo)的陽性表達(dá)率。發(fā)現(xiàn)ER、PR、TFF3在子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EACs)多為陽性(P<0.001)，IMP3則更頻繁地表達(dá)在子宮內(nèi)膜漿液性腺癌(uterine serous carcinoma，USCs)和宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma，CCCs)(P<0.001)。因此，他們認(rèn)為IMP3在內(nèi)的四項指標(biāo)對宮內(nèi)膜癌類型的區(qū)分有很重要的意義。Zheng等[22]也通過免疫組化SP法研究298例子宮內(nèi)膜IMP3的表達(dá)，其中包括68例良性宮內(nèi)膜、35例上皮內(nèi)瘤變、21例內(nèi)膜發(fā)育不良、18例上皮內(nèi)癌、8例粘液性癌、51例漿液性癌、12例透明細(xì)胞癌、5例其他來源惡性腫瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良、16例粘液性上皮內(nèi)癌、48例漿液性癌、3例透明細(xì)胞癌為陽性表達(dá)，不難得出IMP3可用于癌前評估及輔助部分類型子宮內(nèi)膜癌診斷的結(jié)論，尤其是獲取組織量過少，活檢難以明確時，起到?jīng)Q定性作用。由此可見，IMP3在哪種類型的子宮內(nèi)膜癌表達(dá)較高存在不同觀點，可使用不同的檢測方法加以明確。需要注意的是，由于IMP3高表達(dá)于滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛組織，故在診斷子宮內(nèi)膜癌時要特別注意排除妊娠。

2.3 卵巢癌

卵巢癌是一種死亡率和復(fù)發(fā)率極高的惡性腫瘤，在婦科腫瘤中居于首位[23]。由于卵巢位置較深，癌變時臨床癥狀出現(xiàn)晚，故早期診斷率較低。發(fā)現(xiàn)時通常到了晚期，錯過了最佳治療時期，即便積極手術(shù)、放化療，五年生存率僅接近10%[24]。并有研究報道稱卵巢癌可逾越血腦屏障發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[25]。到目前為止，卵巢癌的發(fā)病原因、機(jī)制仍不明確，百家爭鳴，各持一說，同樣的也沒有一種用于早期篩查的臨床檢查手段，對卵巢癌的探索任重道遠(yuǎn)。IMP3作為一種較新的生物標(biāo)志物，在卵巢癌的研究文獻(xiàn)少見。

郭聰敏等[26]搜集大連婦產(chǎn)醫(yī)院2002年至2008年進(jìn)行手術(shù)治療的卵巢透明細(xì)胞癌(ovarian clear cell cancer，OCCC)病理標(biāo)本44例，用免疫組化SP法檢測IMP3在腫瘤組織中的表達(dá)。結(jié)果顯示30例OCCC胞漿著色，表達(dá)率68%，與對照組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并隨臨床分期，表達(dá)強(qiáng)度呈上升趨勢。于是推測IMP3是OCCC發(fā)生發(fā)展過程中的一個基因，并可作為一項腫瘤標(biāo)記物用于診斷和判斷預(yù)后。IMP3作為OCCC標(biāo)志物的相關(guān)研究，國外也有報道。Kob等人對475例不同亞型的卵巢癌用免疫組化法檢測其表達(dá)，并調(diào)查病例的生存率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IMP3是卵巢癌預(yù)后不良的一種獨立因素[27]。

2.4 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是一類源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，包括上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(包括葡萄胎和侵蝕性葡萄胎)、妊娠絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，共同特征為滋養(yǎng)層細(xì)胞異常增生。一直以來，都是以人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin HCG)作為臨床診斷、隨訪觀察、評價療效的指標(biāo)。單由HCG來判斷滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤被發(fā)現(xiàn)有很多弊端，諸如HCG假陰性表現(xiàn)[28]、各地檢測HCG方法的差異、病人隨訪的依從性高低等。不妨尋找一種標(biāo)記物予以補(bǔ)充，以利于疾病的監(jiān)測。張梅娜等[29]選取200例葡萄胎首次清宮患者的石蠟標(biāo)本，分HCG>2×105mIU/mL和HCG<2×105mIU/mL兩組，各100例，用免疫組化法檢測IMP3的表達(dá)情況。結(jié)果顯示，在HCG>2×105mIU/mL組陽性率為90%，HCG<2×105mIU/mL組陽性率78%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。同時，對兩組病例統(tǒng)一進(jìn)行后期隨訪，發(fā)展為侵蝕性葡萄胎的病例IMP3陽性率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明IMP3表達(dá)與HCG濃度具有一致性，同時IMP3也具有預(yù)測葡萄胎發(fā)展為侵蝕性葡萄胎的生物學(xué)標(biāo)志潛能。

2.5 平滑肌肉瘤

子宮平滑肌肉瘤具有臨床癥狀不典型，早期診斷困難，容易轉(zhuǎn)移、治愈率低等特點，對人群危害較高。有學(xué)者認(rèn)為，這種惡性腫瘤的發(fā)生及患者生存率與雌孕激素受體的表達(dá)相關(guān)[30]。因此我們有必要考慮，IMP3是否參與其中，目前，IMP3與平滑肌肉瘤之間的關(guān)系少有研究，具體作用機(jī)制也不明確。Cor等[31]提出IMP3可以作為平滑肌腫瘤的一種生物標(biāo)志物，當(dāng)然包括子宮平滑肌肉瘤。他們收集了216例手術(shù)病例(82例子宮平滑肌肉瘤、62例平滑肌瘤、72例子宮平滑肌瘤變異型)，對這些病例用免疫組化的方法檢測IMP3的表達(dá)情況。結(jié)果顯示43例子宮平滑肌肉瘤和3例子宮平滑肌瘤變異型為陽性表現(xiàn)，其余均為陰性。推測出IMP3可作為子宮及其他平滑肌肉瘤的一種標(biāo)志物，用于肉瘤的鑒別診斷?，F(xiàn)有可作為平滑肌瘤標(biāo)記物的有P16、Ki-67、P53、CA125等，必要時聯(lián)合幾種以提高診斷準(zhǔn)確率。IMP3是否有加入診斷標(biāo)記的必要，需要后續(xù)研究支持猜測。

3 問題與展望

在積極摸索IMP3可否大范圍用于臨床診斷的過程中也存在很多問題，比如IMP3是否對宮頸鱗癌、腺癌都有診斷價值；在非雌激素依賴性子宮內(nèi)膜腫瘤高表達(dá)，還是在雌激素依賴性子宮內(nèi)膜腫瘤中高表達(dá)，存在爭議；是否特異性表達(dá)于卵巢透明細(xì)胞癌，從而區(qū)別于其他組織學(xué)類型的卵巢癌；與哪些指標(biāo)或方法聯(lián)合使用能最大限度地提高腫瘤診斷效價比；明確IMP3在腫瘤組織中高表達(dá)的機(jī)制，在其作用路徑上給予適當(dāng)干擾，是否可以成為腫瘤治療新靶點。這都需要我們在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上繼續(xù)研究。

目前的金標(biāo)準(zhǔn)——病理活體組織檢查，對于一小部分的高級別上皮內(nèi)瘤變和惡性腫瘤很不容易區(qū)分，特別是獲取組織過少時，沒辦法明確診斷。再者，組織鉗取過程中存在擠壓、灼燒等因素，導(dǎo)致細(xì)胞變形。從取材、固定、石蠟包埋到切片、染色等后期處理中，如果不是特別精細(xì)，也會隱藏很多問題，從而限制準(zhǔn)確地診斷。在這種情況下，使用分子標(biāo)記物區(qū)分腫瘤良惡性，判斷腫瘤來源、侵襲能力、預(yù)后等有著非常大的優(yōu)勢。目前IMP3作為腫瘤標(biāo)志物，主要為回顧性研究，受臨床資料的限制，前瞻性實驗還有待深入，在以后的研究中，可以采取新穎的實驗方法明確IMP3的作用機(jī)制，使這種標(biāo)志物更好地在臨床應(yīng)用。

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