凌光昀，楊明，張偉

(1.四川省公安廳刑事偵查局，四川 成都 610000；2.四川省南充市公安局物證鑒定所，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000)

髂靜脈破裂較罕見(jiàn)，可發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、盆腔手術(shù)、長(zhǎng)期臥床等病患。髂靜脈自發(fā)性破裂更加罕見(jiàn)，1961年Houssne等報(bào)道世界上首例患者，屬血管急癥，易誤診，不規(guī)范、不及時(shí)的治療可致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[1]?，F(xiàn)將一產(chǎn)婦左髂外靜脈血栓形成并發(fā)自發(fā)性破裂死亡案例報(bào)道如下：

1 案件資料

1.1 病歷摘要

2014年5月8日，劉某(女，38歲)足月在某醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后三天出現(xiàn)左下肢及臀部疼痛、腫脹，未引起重視，后病情惡化，在手術(shù)搶救時(shí)死亡。

1.2 解剖檢驗(yàn)

全身多組織臟器缺血性改變(瞼球結(jié)膜、肺、脾臟等)。盆腔解剖見(jiàn)右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈，下腔靜脈距左、右髂總靜脈分叉3.5 cm處有一大小為0.3×0.1 cm的破口，左髂總靜脈可見(jiàn)2.2 cm的手術(shù)縫合口，縫線(xiàn)緊密無(wú)脫落；左髂內(nèi)靜脈靠近髂靜脈分叉處可見(jiàn)5×1.2 cm膨大，膨大部分距髂靜脈分叉處4 cm有0.4×0.2 cm的破口，按壓可見(jiàn)血栓樣異物自破口溢出，該異物與血管壁粘附不緊密，附著部呈灰白色，游離端呈褐色。余未發(fā)現(xiàn)其他疾病和損傷。

1.3 組織病理學(xué)檢查

下腔靜脈-髂總、髂內(nèi)靜脈血栓形成，病理鏡下觀察見(jiàn)血栓頭部為混合血栓，尾端為紅色血栓，紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整；髂靜脈血管破口處有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁失去正常的結(jié)構(gòu)，血管內(nèi)皮細(xì)胞消失，完全被膠原纖維和結(jié)締組織代替，受壓段靜脈壁水腫，管壁增厚呈灰白色。

2 討論

關(guān)于靜脈血栓的成因，目前較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)等三大因素[2]。行剖宮產(chǎn)的孕婦幾乎完全符合發(fā)生靜脈血栓的諸要素：孕婦在妊娠過(guò)程中，凝血因子及纖維蛋白原增加，致血液呈高凝狀態(tài)[3]，血容量大幅增加，致靜脈壓增高[4]；行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，組織血管受損，釋放大量凝血活酶，激發(fā)外源性凝血機(jī)制[5]；術(shù)后產(chǎn)婦因麻醉、疼痛等原因，需臥床休息，下肢靜脈擴(kuò)張淤血，血流減慢，以上諸因素使孕產(chǎn)婦血栓形成的概率遠(yuǎn)高于普通人。左髂總靜脈行程較長(zhǎng)，右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈的特殊解剖結(jié)構(gòu)[6]，致左髂總靜脈受到不同程度壓迫，靜脈壓增高及血壓瘀滯，更增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本例中死者劉某屬高齡產(chǎn)婦(38歲)，有妊娠、剖宮產(chǎn)(手術(shù)創(chuàng)傷)、麻醉、制動(dòng)等前述易導(dǎo)致血栓形成的高危因素；尸檢見(jiàn)左髂內(nèi)靜脈近端膨大，其內(nèi)有血栓形成；下腔靜脈、左髂總靜脈、左髂內(nèi)靜脈有多處破口，鏡檢見(jiàn)破口周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁結(jié)構(gòu)異常，故可推斷為生前發(fā)生破裂。結(jié)合其全身多組織臟器呈缺血性改變，排除機(jī)械性損傷和其他致死性疾病，劉某系左髂外靜脈血栓形成并靜脈管壁結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致靜脈多處破裂，失血性休克死亡。法醫(yī)實(shí)踐檢案中，髂靜脈血栓并發(fā)靜脈破裂導(dǎo)致死亡的案例極其罕見(jiàn)，特此報(bào)道，以資參考。

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