姚 龔，于沈敏，蔡 兵，林 文，冷云飛，張鵬翼

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，通常與骨質(zhì)疏松有關(guān)?；颊呖赡苤挥幸粋€輕微暴力即可導(dǎo)致粉碎性骨折。隨著我國老年化社會的發(fā)展，其發(fā)生率逐年遞增，已經(jīng)成為骨科領(lǐng)域又一難題。傳統(tǒng)非手術(shù)治療，包括牽引、石膏等方法雖然可以避免手術(shù)并發(fā)癥，但卻迫使老年患者長期臥床，從而導(dǎo)致墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡等多種并發(fā)癥發(fā)生，成為老年病人死亡的重要原因。據(jù)報道，創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折采取非手術(shù)治療1年內(nèi)的病死率可達(dá)20%［1］，故目前手術(shù)治療成為治療股骨粗隆間骨折的重要方法之一，常見的手術(shù)方法包括髓外固定［動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板動力髖螺釘(LCP-DHS)］及髓內(nèi)固定［股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、亞洲型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)］，這兩種方法均可取得不錯的療效［2］。

隱性失血的概念由Sehat等［3］2000年提出，但在內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折中未得到足夠的重視。本研究旨在對我院的臨床資料進(jìn)行一定的分析，探討兩種不同手術(shù)方式對術(shù)后隱性失血量的影響，使臨床醫(yī)生更加重視該類患者的圍手術(shù)期的處理。

臨床資料

1 一般資料

所有病例均為2010年1月～2013年12月間于我院采取髓內(nèi)或髓外內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，包括髓內(nèi)固定組64例，其中PFN 21例，PFNA 29例，PFNA-Ⅱ14例。男性27例，女性39例;年齡61～96歲，平均74．3歲。骨折分型:按照AO分類［4］，A1型11例，A2型34例，A3型19例。髓外固定組87例，其中DHS 34例，LCP-DHS 53例。男性34例，女性53例;年齡57～87歲，平均73．1歲。骨折分型:A1型18例，A2型42例，A3型27例。記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重、身高、術(shù)前和術(shù)后血常規(guī)、紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 術(shù)中及術(shù)后處理

分別按照髓外和髓內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作，切口內(nèi)均放置引流管，記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術(shù)時間和術(shù)中失血量。術(shù)后48h視引流情況拔除引流管，記錄術(shù)后的總引流量(顯性失血量)。術(shù)后第2d拔除引流管后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)的治療;術(shù)后2～3d開始常規(guī)持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion，CPM)。

3 隱性失血的計算方法

應(yīng)用Gross方程［5］計算紅細(xì)胞的容量，并進(jìn)一步計算圍手術(shù)期失血量及隱性失血量?；颊哐萘?patients blood volume，PBV)通過方程來計算:PBV=kl×h+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m;m為體重，單位為kg)，男性患者kl=0．3669、k2=0．0322、k3=0．6041，女性患者kl=0．3561、k2=0．0331、k3=0．1833。PBV與HCT的乘積即為紅細(xì)胞容量，術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變均可通過HCT的變化差值來計算，即全血紅細(xì)胞容量改變［6］=PBV×(HCT術(shù)前-HCT術(shù)后)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

髓內(nèi)固定組平均手術(shù)時間為(65．0±3．8)min，術(shù)中失血量平均為(65．7±3．4)ml，術(shù)中均輸少漿血1u。其中24例患者因術(shù)后第2～4d出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降(＜9g/L)而進(jìn)行輸血，平均輸血345．74ml。64例患者術(shù)后的顯性失血量平均為(70．4±4．6)ml，隱性失血量平均為(431．6±17．8)ml。

髓外固定組平均手術(shù)時間為(50．0±7．4)min，術(shù)中失血量平均為(94．5±7．4)ml，術(shù)中均輸少漿血1u。其中18例患者因術(shù)后第2～4d出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降(＜9g/L)而進(jìn)行輸血，平均輸血32．23ml。87例患者術(shù)后的顯性失血量平均為(80．4±4．7)ml，隱性失血量平均為(298．4±5．3)ml。

髓內(nèi)固定組的手術(shù)時間略長于髓外固定組，可能與手術(shù)醫(yī)師熟練程度有關(guān)，髓外固定組術(shù)中失血量和術(shù)后顯性失血量均高于髓內(nèi)固定組，而髓內(nèi)固定組術(shù)后隱性失血量及總失血量高于髓外固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。

討 論

1 隱性失血在股骨粗隆間骨折中的表現(xiàn)

老年髖部骨折患者術(shù)后常常發(fā)生貧血，術(shù)后貧血不僅可影響患者的術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及生命。而髖部骨折隱性失血還未得到應(yīng)有的關(guān)注。據(jù)報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血總量1 550～2 400ml，其中顯性失血量830～1 460ml，隱性失血量720～840ml，隱性失血量約占總失血量的29%;髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)的隱性失血量為1 017～1 473ml［7］。

臨床上隱性失血因其隱匿性而常常被忽視，股骨粗隆間骨折術(shù)中常常失血量不多，術(shù)后補(bǔ)充了一定的液體后，認(rèn)為不會發(fā)生貧血，但事實上很多患者仍出現(xiàn)貧血，即使輸入的血超過術(shù)中出血，但仍有很多患者貧血仍未被糾正至術(shù)前水平。

目前發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年病人有逐年增加的趨勢。早期診斷、早期治療已經(jīng)成為廣大醫(yī)生的共識，而手術(shù)治療是治療股骨粗隆間骨折的重要手段。髓內(nèi)及髓外固定均是不錯的選擇［8］，兩者各有優(yōu)缺點，無孰優(yōu)孰劣之分。LCP-DHS、PFNA的螺旋刀片是直接打入的，不需要先鉆孔，從而術(shù)中無松質(zhì)骨的丟失，出血也較少。螺旋刀片打入后，對其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加結(jié)實、密集;而髓外固定雖然術(shù)中傷口較大，但其操作簡單，固定牢靠，尤其是在DHS上方增加了防旋轉(zhuǎn)螺釘以后穩(wěn)定性更加確定，對于股骨粗隆間骨折的治療也是很好的選擇。但由于股骨粗隆間骨折一般均為老年病人，故其他內(nèi)科夾雜癥較多，處理起來較麻煩，因此術(shù)前評估及術(shù)后對各種問題的及時處理尤為重要。

隱性失血的產(chǎn)生原因及機(jī)制目前仍未明確。絕大部分學(xué)者認(rèn)為股骨粗隆間骨折為干骺端骨折，故血供豐富。Erskine等［9］認(rèn)為隱性失血主要原因是圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平的下降。Pattison等［10］認(rèn)為術(shù)后隱性失血因溶血導(dǎo)致。McManus等［11］認(rèn)為術(shù)后大量紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，而進(jìn)入組織間隙的紅細(xì)胞不參與體液循環(huán)，造成血紅蛋白的降低，可能與手術(shù)中骨髓組織及脂肪、骨碎屑導(dǎo)致毛細(xì)血管異常開放有關(guān)。我們認(rèn)為，老年病人組織疏松，血管調(diào)節(jié)能力差，骨折端出血和手術(shù)創(chuàng)面的出血滲入組織間隙，失血后組織間液不能及時補(bǔ)充循環(huán)血量，大量紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙不能參與組織循環(huán)，導(dǎo)致血紅蛋白下降，產(chǎn)生隱性失血。

本研究中接受髓內(nèi)固定或髓外固定治療的兩組患者之間性別比例、骨折分型、合并癥的分布上基本一致，具有可比性;可是每組患者男女間平均年齡存在差異，女性明顯高于男性，此差異盡管并不影響兩組之間的對比，但卻可能是組內(nèi)男女之間指標(biāo)存在差異的原因所在。本研究對髓內(nèi)固定及髓外固定兩種不同的內(nèi)固定方式進(jìn)行比較，結(jié)果表明髓內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血較少，但是術(shù)后存在較多的隱性失血量，髓外固定術(shù)中出血量略高于髓內(nèi)固定，術(shù)后隱性出血量雖然少于髓內(nèi)固定，但也并不少(298．4±5．3)ml。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果及臨床經(jīng)驗分析，雖然肌肉間隙也能稱為隱性出血的存儲腔隙，但是我們術(shù)后均采用患者加壓包扎的方式來減少甚至閉合該間隙，故髓外固定術(shù)后隱性出血量較少，但由于髓內(nèi)固定對于髓腔的血運(yùn)的破壞程度大于髓外固定，而且髓腔內(nèi)出血無法用加壓包扎的方式進(jìn)行止血，故髓內(nèi)固定術(shù)后隱性出血量較多。

總之，本研究通過對64例接受髓內(nèi)固定手術(shù)和87例接受髓外固定手術(shù)患者的回顧性分析，得出了髓外固定術(shù)中出血量及術(shù)后的顯性出血量均多于髓內(nèi)固定，而髓內(nèi)固定術(shù)后隱性出血量多于髓外固定，且髓內(nèi)固定總體出血量要多于髓外固定的結(jié)論，提示臨床醫(yī)生應(yīng)該重視股骨粗隆間骨折內(nèi)固定兩種手術(shù)方式治療時的隱性出血狀況，重視圍手術(shù)期的護(hù)理與治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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