宋惠 （鄂州市中醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北 鄂州43600）

張海元 （長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434023）

PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）置管技術(shù)是通過外周靜脈穿刺的方法對患者進行插管，并使導(dǎo)管的頂尖部位定位在上腔靜脈中的深靜脈處。目前我國醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達，靜脈輸液方式繁多，但相較于其它靜脈輸液技術(shù)，PICC置管技術(shù)操作簡單、安全、并發(fā)癥發(fā)生較少，其操作成功率也較高，特別是對要求腸外營養(yǎng)支持、腫瘤化學(xué)治療及血液透析的患者，提供了一種安全有效的輸液通道。故PICC置管技術(shù)仍是較為先進，也已獲得醫(yī)護人員及患者首肯的一種靜脈輸液途徑。PICC置管是通過外周手臂靜脈處穿刺進入，導(dǎo)管末端接近心臟附近的大靜脈，由于PICC置管在體內(nèi)放置時間較長，如防護不當，極易產(chǎn)生PICC穿刺部位滲液、PICC置管異位及PICC置管所致靜脈炎等并發(fā)癥。

1 PICC置管導(dǎo)致穿刺部位滲液

據(jù)申屠英琴等［1］報道，自2010年1至5月在予以PICC置管的1224例患者中，有152例患者發(fā)生了并發(fā)癥，其中PICC穿刺部位發(fā)生滲液者有27例，占PICC置管患者中的2.21%。分析PICC置管患者發(fā)生穿刺部位滲液的原因，發(fā)現(xiàn)與下列幾種因素相關(guān)。

1.1 穿刺部位選擇不當

在PICC置管過程中，如選擇較長且較彎曲的左側(cè)路徑進行插管，容易損傷血管內(nèi)膜，從而導(dǎo)致穿刺部位發(fā)生滲液情況。故穿刺時應(yīng)該盡量選擇右側(cè)路徑，挑選粗、直及靜脈瓣較少的靜脈處進行穿刺置管。

1.2 穿刺方法不當

在常規(guī)使用超聲技術(shù)引導(dǎo)下利用改良的塞丁格法穿刺置管，但在穿刺點破皮過程中如切口過大，容易使PICC管與其周邊皮膚組織之間存留間隙，導(dǎo)致穿刺部位發(fā)生滲液情況。如果在穿刺點破皮時把握切口大小，利于PICC置管后導(dǎo)管與其周邊皮膚組織之間接觸緊密，特別是對于營養(yǎng)不良患者或老年患者，，可防止穿刺部位發(fā)生滲液情況。

1.3 穿刺操作不當

在穿刺插管過程中，可能因多次穿刺或送管不當，導(dǎo)致PICC管損傷組織或淋巴管，從而引起穿刺部位滲液。故PICC置管人員應(yīng)加強培訓(xùn)，熟練掌握PICC置管技術(shù)，提高PICC置管一次成功率。如在PICC置管過程中發(fā)生淋巴管或組織損傷情況，應(yīng)立即壓迫損傷部位，加強換藥處理。

1.4 PICC管維護不當

PICC置管的穿刺部位如維護不及時或維護不當，當穿刺點局部發(fā)生感染或皮膚過敏等現(xiàn)象時，穿刺點部位的皮膚發(fā)生充血水腫，從而導(dǎo)致滲液情況發(fā)生。故對于PICC置管患者，應(yīng)加強PICC管維護，避免感染等情況發(fā)生。如果患者已發(fā)生穿刺部位過敏或感染，應(yīng)在患處進行常規(guī)消毒處理，并涂上艾洛松或百多邦軟膏，覆蓋無菌紗布，用無菌透氣薄膜包扎固定，每天進行換藥，直至感染或皮膚過敏等現(xiàn)象得到控制，無滲液現(xiàn)象發(fā)生為止。

1.5 患者原發(fā)疾病因素

予以PICC置管的患者主要是患有惡性腫瘤、血液透析等晚期患者，很多患者營養(yǎng)不良，血液中白蛋白低，血管彈性較差，組織較松弛，置管后導(dǎo)管與其周圍組織之間接觸不緊密，容易導(dǎo)致穿刺點處滲液。此類患者應(yīng)加強營養(yǎng)物質(zhì)補充，可短期輸入白蛋白或人血漿等富含蛋白制劑，并囑咐患者注意抬高穿刺處的肢體，多做握拳動作，可有效控制滲液現(xiàn)象發(fā)生。

2 PICC管異位

PICC管異位是指PICC置管后，通過拍攝胸片顯示PICC管頭端并不在上腔靜脈處，而是位于頸內(nèi)靜脈等其它血管或心臟處。PICC管異位是PICC置管過程中常見并發(fā)癥，據(jù)報道，PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率約占6.7%［2］。PICC管異位容易導(dǎo)致患處液體滲漏、患處所在肢體腫脹及疼痛，嚴重的患者甚至可發(fā)生椎體旁積液或房顫等現(xiàn)象。有許多患者因PICC管異位而導(dǎo)致治療不能繼續(xù)進行，需要拔管及重新置管，既增加了患者經(jīng)濟負擔，也使患者再承受一次插管的痛苦?，F(xiàn)對PICC置管異位的原因及防護措施予以分析。

2.1 與置管靜脈相關(guān)

據(jù)趙銳等［3］報道，選擇不同靜脈置管，PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯不同，其中頭靜脈處發(fā)生導(dǎo)管異位率最高，其次為肘正中靜脈，而貴要靜脈發(fā)生導(dǎo)管異位率最低。分析原因：這與不同的靜脈其解剖結(jié)構(gòu)也不盡相同有關(guān)，如貴要靜脈較直、粗，且靜脈瓣相對較少，而從頭靜脈處進入腋靜脈時，容易形成較大角度，且此處有一些小分支與鎖骨下靜脈或頸外靜脈相連，故最易發(fā)生導(dǎo)管異位。肘正中靜脈有一部分是流向貴要靜脈，另一部分流行頭靜脈，故選擇肘正中靜脈處置管，導(dǎo)管異位率位于頭靜脈與貴要靜脈之間。另外，左、右上肢發(fā)生導(dǎo)管異位率也存在差異，因左上肢的靜脈到達上腔靜脈處的距離比右上肢的靜脈到達上腔靜脈處的距離要長，故一般來說左上肢處靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管異位率比右上肢高。為了盡量避免導(dǎo)管異位的發(fā)生，在選擇PICC置管部位時，我們應(yīng)當依次選擇貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈，另外首選右側(cè)肢體的靜脈進行PICC置管［4－5］。

2.2 與患者穿刺部位血管解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)

不同患者其靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)可能存在異同，血管的解剖結(jié)構(gòu)存在一定變異的現(xiàn)象是客觀存在的，變異的血管可能會導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位。故在進行PICC插管時，如果在送管的過程中遇到一定阻力，切忌強行的繼續(xù)送管，應(yīng)及時聯(lián)系放射科予以透視或造影檢查，明確血管的走向及導(dǎo)管在血管的位置，再作下一步操作的安排，從而可避免導(dǎo)管異位的發(fā)生。

2.3 與穿刺過程中患者體位相關(guān)

隨著PICC置管的普及，PICC置管技術(shù)在不斷提高，很多醫(yī)務(wù)人員在原有的置管技術(shù)基礎(chǔ)上不斷改進，對患者在置管過程中的體位也有個體化的要求與改觀［4，6－8］。這說明患者如能保持科學(xué)的體位，將會有利于PICC置管人員順利送管，從而減少導(dǎo)管異位現(xiàn)象發(fā)生。

3 PICC置管所致靜脈炎

PICC置管屬于一種侵入性操作，容易發(fā)生機械性靜脈炎等并發(fā)癥。機械性靜脈炎常發(fā)生于PICC置管后48－72h，其發(fā)生率約為3－17%［9－10］。PICC置管所致的機械性靜脈炎使患者經(jīng)歷疼痛、降低了患者生活質(zhì)量、增加了患者住院成本及延長了患者住院時間，嚴重的還有可能提前拔管，從而影響患者的正常治療。

3.1 與患者的情緒有關(guān)

對于進行PICC置管的患者，特別是首次進行PICC置管的患者，對PICC置管常識不甚了解，常易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，再加上置管過程中的疼痛感，常常導(dǎo)致患者血管收縮，從而增加了PICC導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的機械性損傷，引起機械性靜脈炎的發(fā)生。故置管前應(yīng)與患者進行充分的溝通與流，以求患者的理解與配合，降低患者應(yīng)激反應(yīng)程度，從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

3.2 與穿刺部位選擇有關(guān)

如前所述，PICC置管過程中穿刺部位的選擇非常重要。據(jù)報道，靜脈穿刺部位選擇與機械性靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)，如貴要靜脈的靜脈炎發(fā)生率為3.33%、肘正中靜脈14.29%、頭靜脈83.3%［11］。為了降低機械性靜脈炎的發(fā)生，故PICC置管部位常首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，且常選用右側(cè)路徑。

3.3 與導(dǎo)管的選擇有關(guān)

導(dǎo)管的型號、類型與機械性靜脈炎的發(fā)生密切相關(guān)，如型號越大的導(dǎo)管，損傷血管內(nèi)膜的概率越高，發(fā)生機械性靜脈炎的可能性越大。故臨床上常選擇硅膠等刺激性較小的導(dǎo)管，PICC管口徑常以較血管細小為原則，這樣可大大減少靜脈炎的發(fā)生。

3.4 與導(dǎo)管是否進行合適的預(yù)處理相關(guān)

PICC置管所致靜脈炎常與導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動，從而損傷血管內(nèi)膜相關(guān)，但如果在置管前，將PICC導(dǎo)管侵泡在含有地塞米松及利多卡因的生理鹽水中一段時間，這樣對PICC管的預(yù)處理將會明顯減少機械性靜脈炎的發(fā)生率。

PICC置管技術(shù)是近期發(fā)展起來的一種靜脈輸液方法，對需要長期靜脈輸液、腫瘤患者化學(xué)治療，晚期透析患者及腸外營養(yǎng)患者來說，具備安全、簡單及穿刺率較高等優(yōu)勢。如果PICC置管專業(yè)人員能熟練掌握PICC置管技術(shù)，對PICC置管導(dǎo)致的并發(fā)癥能進行積極有效的防護，PICC置管將在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

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