邵 青 綜述,王 東,楊衛(wèi)兵△ 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 563099；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶 400042)

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全球新發(fā)肺癌160萬例，約有137萬例肺癌相關(guān)性死亡，占全球癌癥死亡總數(shù)的18.2%，其發(fā)病率仍在逐年增加。生存分析顯示肺癌患者生存時(shí)間短，1年生存率為42%，5年生存率僅16%[1]。中晚期肺癌患者常有嚴(yán)重的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦等癥狀，無法正常生活和工作，加之放化療所引起的不良反應(yīng)、對(duì)死亡的恐懼感、角色功能的削弱，以及醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)壓力等，往往使患者在軀體和精神上都承受巨大痛苦，到疾病終末期時(shí)甚至感到生不如死。目前，肺癌的治療采取手術(shù)、化療、放療及靶向治療相聯(lián)合的綜合治療策略，臨床上對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)多采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(WHO療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、RECIST療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行分析，過分強(qiáng)調(diào)瘤體的反應(yīng)而低估了治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，忽視了患者的自身感受及治療費(fèi)用可能造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是當(dāng)現(xiàn)有的治療還不能顯著提高生存率，延長(zhǎng)總生存期時(shí)，以量化指標(biāo)作為評(píng)價(jià)和考核的標(biāo)準(zhǔn)顯然不能滿足對(duì)治療的全面、客觀評(píng)價(jià)?，F(xiàn)有研究證實(shí)，生活質(zhì)量是肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素及終末評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有良好的可靠性、客觀性、有效性和可行性[2]。

WHO將生活質(zhì)量界定為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[3]。而在臨床試驗(yàn)中，生活質(zhì)量則是著重考慮治療對(duì)患者軀體、心理、社會(huì)人際關(guān)系(包括職業(yè))和精神等不同生活方面的正負(fù)影響，是一個(gè)多維的、主觀的、動(dòng)態(tài)的概念[4]。臨床研究及測(cè)評(píng)肺癌患者的生活質(zhì)量有助于全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)患者生理功能、心理、情緒、社會(huì)健康狀況及治療效果，并為制定個(gè)體化的治療方案(包括手術(shù)方式、化療方案及放療計(jì)劃等) 提供理論依據(jù)。例如，面對(duì)兩個(gè)分期及病理類型相同的肺癌患者時(shí)，生活質(zhì)量可能會(huì)反映出一些不知道的細(xì)微差別，從而有助于個(gè)體化治療策略的制定。同時(shí)生活質(zhì)量也可作為肺癌患者治療后康復(fù)階段遠(yuǎn)期生存狀況的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于分析預(yù)后和預(yù)測(cè)生存期，并且有利于抗腫瘤藥物、鎮(zhèn)痛劑、止吐藥的篩選和評(píng)價(jià)[3]。因?yàn)楫?dāng)參照傳統(tǒng)的客觀指標(biāo)，治療僅表現(xiàn)出很小的獲益或無明顯獲益時(shí)，生活質(zhì)量數(shù)據(jù)可能顯示出患者主觀上的改善而影響整個(gè)治療的進(jìn)程。生活質(zhì)量現(xiàn)已成為生存率之后評(píng)價(jià)所有新的腫瘤治療方法的第二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及臨床研究的觀察終點(diǎn)[3]。

1 生活質(zhì)量測(cè)定方法

生活質(zhì)量常用三類標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評(píng)估，即功能狀態(tài)評(píng)估量表、腫瘤共性量表和腫瘤特異性量表[5]。

最早的Karnofsky行為狀態(tài)評(píng)分表(KPS)和美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)制定的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表(即ECOG量表)是最常用的兩種功能狀態(tài)評(píng)估量表。由于其只是將患者的軀體功能狀態(tài)和獨(dú)立活動(dòng)情況粗略的按等級(jí)進(jìn)行劃分，不包含心理狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)能力等其他方面的評(píng)估，所以很難對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)生活質(zhì)量的研究日益受到重視，而評(píng)估方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)肺癌患者可供選擇的生活質(zhì)量評(píng)定量表有美國芝加哥醫(yī)學(xué)中心研制的肺癌治療功能評(píng)價(jià)表(functional assessment of cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L)和歐洲癌癥研究與治療組織(european organization for research and treatment of cancer，EORTC)研制的肺癌生命質(zhì)量量表(quality of life questionnaire，QLQ)，二者均含有腫瘤共性量表和肺癌特異性量表兩部分，不僅反映腫瘤患者的共性特征，還能反映肺癌患者常見的特殊表現(xiàn)，與癌癥患者生活功能指標(biāo)量表(the functional living index-cancer，F(xiàn)LIC)、癌癥康復(fù)系統(tǒng)(cancer rehabilitation evaluation system，CARES)等腫瘤的普適性量表以及肺癌癥狀量表(lung cancer symptom scale，LCSS)、肺癌日記卡等肺癌癥狀量表相比，更加深入、科學(xué)、全面[5-6]，故臨床應(yīng)用較多。 就FACT-L量表和EORTC QLQ量表相較而言，前者由4個(gè)共性領(lǐng)域和1個(gè)特殊性領(lǐng)域構(gòu)成，其中每個(gè)條目有5個(gè)回答選項(xiàng)，可計(jì)算各領(lǐng)域的得分和總量表得分，較為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。但是，生活質(zhì)量的評(píng)估深深扎根于民族文化土壤，帶有明顯的文化烙印，如西方國家對(duì)宗教信仰、個(gè)人隱私、性生活等領(lǐng)域都遠(yuǎn)比我國人重視，而對(duì)我國比較看重的飲食文化、縱向家庭親情和工作穩(wěn)定等方面則相對(duì)不那么關(guān)注。因此，單純由國外的英文版量表進(jìn)行漢化所形成的中文量表并不完全適用于我國患者[7]。

肺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(quality of life instruments for cancer patients-lung，QLICP-LU)是我國學(xué)者萬崇華等根據(jù)我國文化特色和腫瘤臨床治療實(shí)踐，在借鑒FACT-L和EORTC QLQ這兩個(gè)體系的開發(fā)模式下研制而成的生活質(zhì)量測(cè)定量表，包含了軀體、心理、社會(huì)功能、共性癥狀與不良反應(yīng)、肺癌特異模塊等5個(gè)領(lǐng)域，特別是添加了醫(yī)療保障情況等符合我國國情的項(xiàng)目。其語言通俗易懂，適合我國人的文化背景和習(xí)慣，有較好的可操作性，同時(shí)具有FACT-L的所有優(yōu)點(diǎn)，有很好的信度、效度和反應(yīng)度[8]。

2 肺癌患者的生活質(zhì)量及影響因素

2.1肺癌生活質(zhì)量國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 2003年Bottomley等將1980～2002年間發(fā)表的關(guān)于生活質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，分析發(fā)現(xiàn)20年間對(duì)于生活質(zhì)量報(bào)告的內(nèi)容逐漸系統(tǒng)、全面，有關(guān)生活質(zhì)量的研究結(jié)果被加入多種診療指南中。作為延續(xù)，2011年Claassens等[1]對(duì)2002～2010年關(guān)于非小細(xì)胞肺癌隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中生活質(zhì)量研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，通過對(duì)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量的測(cè)量方式不斷改善，涉及生活質(zhì)量測(cè)量的非小細(xì)胞肺癌隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)量也有所增加，并發(fā)表在高影響因子的雜志上，這說明生活質(zhì)量越來越受到重視，其地位不斷提高，而且越來越多的腫瘤學(xué)家開始使用生活質(zhì)量作為患者健康情況和治療適應(yīng)性的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

我國對(duì)生活質(zhì)量的研究起步較晚，關(guān)于肺癌患者的生活質(zhì)量報(bào)道大多數(shù)為綜述或介紹型文章，且內(nèi)容雷同，一些在標(biāo)題或關(guān)鍵詞中涉及肺癌生活質(zhì)量的文獻(xiàn)并未采取相對(duì)系統(tǒng)全面的測(cè)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是用KPS評(píng)分代替生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)價(jià)手段簡(jiǎn)單、片面，無法真正體現(xiàn)患者的生活質(zhì)量。對(duì)那些進(jìn)行姑息治療的晚期癌癥患者而言，生活質(zhì)量的研究更是鮮有報(bào)道，而這些人群正是需要引起積極重視的群體，生活質(zhì)量的測(cè)定也更為重要。隨著我國醫(yī)學(xué)模式的改變及治療方法的不斷改進(jìn)，近十年來國內(nèi)約有50%的生活質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)提示癌癥患者生活質(zhì)量有所改善。其中，非小細(xì)胞肺癌患者在癥狀、機(jī)體功能水平、角色功能以及整體生活質(zhì)量等方面均有明顯改善，脫發(fā)、惡心/嘔吐、食欲缺乏等不良反應(yīng)顯著緩解[1]。

2.2肺癌患者生活質(zhì)量情況 肺癌常引起多種臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等，當(dāng)肺部腫塊在胸內(nèi)蔓延壓迫周圍組織器官時(shí)，可導(dǎo)致聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈壓迫、胸腔及心包積液等。隨著病情進(jìn)展，常出現(xiàn)腦、骨、肝及腎上腺等重要器官轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、骨痛、病理性骨折、食欲缺乏、腹痛等不適。此外，副瘤綜合征的存在還可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)、凝血功能障礙及惡病質(zhì)等情況，加上放化療帶來的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肺纖維化等不良反應(yīng)，使肺癌患者的生活質(zhì)量明顯偏低。同時(shí)，李際君等[9]的研究提示肺癌患者存在明顯的焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、妄想、恐怖、敵意、軀體化、精神病、人際關(guān)系敏感等嚴(yán)重的心理問題。Jereczek-Fossa等[10]通過多項(xiàng)研究也證實(shí)肺癌患者大多伴隨抑郁、焦慮的不良情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。特別是當(dāng)病情發(fā)展至晚期時(shí)，患者的身體及精神都遭受巨大折磨，感到生活極其痛苦。

2.3影響肺癌生活質(zhì)量的因素分析 影響肺癌患者生活質(zhì)量的因素是綜合的，多方面的。程曉麟等[12]、Sterzi等[13]采用EORTC QLQ問卷對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、婚姻情況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、病理類型、臨床分期等均是影響生活質(zhì)量的重要因素，其中手術(shù)組的年輕男性、已婚、經(jīng)濟(jì)富裕、高學(xué)歷、相對(duì)早期的非小細(xì)胞肺癌患者表現(xiàn)出相對(duì)好的生活質(zhì)量[14]。肖永紅等[15]將164例肺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了通徑分析，結(jié)果也顯示出年齡、性別、臨床分期和不同治療方法對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響。張翠敏等[16]應(yīng)用FACT-L中文版生活質(zhì)量調(diào)查表對(duì)我國女性肺癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)評(píng)后也得出相同結(jié)論。

手術(shù)治療是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最主要因素，通過提高早期診斷率，采取以手術(shù)為主的綜合治療，能有效地提高肺癌患者的生活質(zhì)量，部分患者甚至有治愈希望。需要明確提出的是，僅行肺葉切除術(shù)較全肺切除術(shù)后的患者肺功能更好、發(fā)生胸痛的程度及概率更小，故生活質(zhì)量更佳[13]。而失去手術(shù)機(jī)會(huì)的局部晚期及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期患者，適當(dāng)行放化療也能起到改善生活質(zhì)量的作用。

病理類型是肺癌的重要預(yù)后因素，小細(xì)胞肺癌的生物學(xué)行為較非小細(xì)胞肺癌惡劣，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，初診時(shí)90%患者已為晚期，生存率極低，故生活質(zhì)量相對(duì)較差。

年齡與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體的各項(xiàng)功能逐漸趨于老化，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制下降，機(jī)體對(duì)于疾病的防御能力減弱，癥狀、體征較為嚴(yán)重，容易引起沉重的心理壓力和恐懼感，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。

性別對(duì)生活質(zhì)量也產(chǎn)生一定影響。研究顯示，女性肺癌患者較男性在臨床分期、總生存期及生存率等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)生活質(zhì)量也優(yōu)于男性，但另有一些調(diào)查卻得出相反的結(jié)果。這可能是因?yàn)榕苑伟┰诨?、代謝和激素水平上與男性肺癌均存在顯著差異，其流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)以及對(duì)治療的反應(yīng)也不同于男性。雖然女性心理承受能力及對(duì)情緒的控制能力較弱，但她們更善于及容易尋求到社會(huì)支持以降低癌癥帶來的壓力和沖擊，進(jìn)而改善社會(huì)心理狀況。

婚姻狀況對(duì)生活質(zhì)量的影響可理解為已婚家庭經(jīng)濟(jì)能力相對(duì)較好，身體上的照顧和精神上的支持使患者能更好地面對(duì)疾病，配合治療，從而有助于生活質(zhì)量的改善。

文化程度對(duì)生活質(zhì)量的影響沒有十分明確的傾向，不同的臨床試驗(yàn)往往得出不同的結(jié)果。這是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊吒朴谂c醫(yī)務(wù)人員溝通，更加了解疾病并積極配合治療，但由于對(duì)知識(shí)了解越多也就越清楚肺癌的預(yù)后，故一般情緒狀況較差，心理壓力較大，對(duì)生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

2.4肺癌生活質(zhì)量與生存期的關(guān)系 大量臨床研究指出，肺癌患者的生活質(zhì)量與生存時(shí)間呈正相關(guān)，即生活質(zhì)量越差、生存時(shí)間越短[11,15]。有學(xué)者分別運(yùn)用EORTC QLQ量表針對(duì)生存時(shí)間和生活質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行了臨床研究[17-19]，分析表明生活質(zhì)量是非小細(xì)胞肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，特別是診斷前和治療開始前的生活質(zhì)量對(duì)生存時(shí)間的預(yù)測(cè)最有意義[20]。報(bào)道顯示，生活質(zhì)量評(píng)分每增加10分，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降10%。生活質(zhì)量評(píng)分低于平均分?jǐn)?shù)的患者比高于平均分?jǐn)?shù)的患者病死率上升69%，中位生存期也明顯縮短。張輝等[21]通過對(duì)我國老年初診肺癌住院患者的生活質(zhì)量進(jìn)行研究后也得出類似結(jié)論。

3 展 望

近年來肺癌治療的整體策略有了巨大的進(jìn)步，但總體療效不太好。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)，是肺癌患者總生存期和生存率最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)及制定綜合治療策略的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。在日常工作中，應(yīng)該對(duì)患者的給予更多的關(guān)注，在制定治療策略和實(shí)施臨床處理時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的生活質(zhì)量。

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