李慶東，余維倩，鄧和軍，羅小軍

（重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030）

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被多數(shù)外科醫(yī)師接受［1］。本院于2002年8月至2012年12月，施行LCBDE 58例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年8月至2012年12月本科收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者58例，其中男17例，女41例，年齡25～67歲，平均46歲。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石53例，膽囊結(jié)石合并膽總管擴張5例。術(shù)前均行彩超及磁共振膽管造影（MRCP）檢查證實為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽總管直徑約1.0～2.5cm。均無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法 各組均采用氣管插管加全身麻醉，首先進行“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)，之后顯露膽總管，再用細頭電鉤或剪刀沿膽總管作0.8～2.0cm（視結(jié)石大小而定）長縱向切口，接下來用吸引桿在膽管后方推擠，慢慢將結(jié)石擠出膽管切口，然后拆除劍突下Trocar，小心放入直徑5mm纖維膽道鏡，對膽管進行窺查，在了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，并和MRCP片相比較之后，直視下使用取石網(wǎng)籃取石。如果是泥沙樣結(jié)石、結(jié)石小而且多、又或者是結(jié)石大并且嵌頓者，可以從劍突下穿刺孔置入取石器械開腹膽道進行取石，在整個操作過程中動作應(yīng)輕柔，最后行膽道鏡檢查確定有無石殘留。之后需放入細尿管，其中一端置入膽總管下端，另外一端在腹外，慢慢沖洗膽管，然后選擇合適的T管，將其修剪好后放入膽總管內(nèi)，間斷的縫合膽管切口，此時如果膽管壁無水腫，并且細尿管可輕松通過Oddis括約肌，就可一期縫合膽管。最后還需檢查無膽汁滲漏，可使用1根溫氏孔常規(guī)置腹腔引流管，從右腋前線穿刺孔慢慢引出，T管則從右鎖骨中線穿刺孔慢慢拉出固定。

2 結(jié) 果

本組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，58例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時行LCBDE，根據(jù)結(jié)石特點采用吸引桿擠壓取石11例，采用取石網(wǎng)籃取石20例，采用開腹膽道器械取石27例，均取石成功，無殘石。膽總管一期縫合11例，T管引流47例，均無膽汁性腹膜炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間90～180min，術(shù)后無膽漏，平均住院8d。術(shù)后2個月回醫(yī)院復(fù)查超聲或T管造影，均無殘留結(jié)石，拔除T管。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，LCBDE已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點［2－3］。但是筆者認為，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身情況，保證術(shù)者具備多年開腹膽道手術(shù)和LC經(jīng)驗，選擇合適的患者，術(shù)前防治急性炎癥、心肺并發(fā)癥等，是LCBDE成功的先決條件［4］。

3.1 LCBDE的適應(yīng)證 本研究認為，術(shù)前行彩超及MRCP檢查，膽總管直徑在1.0cm以上的原發(fā)或繼發(fā)膽管結(jié)石的患者原則上均可行LCBDE。相對禁忌證為：膽總管直徑小于0.8 cm；上腹部手術(shù)史；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管下端懷疑腫瘤者［5－6］。

3.2 LCBDE的取石方法 （1）在膽管后方使用吸引桿推擠，慢慢將結(jié)石擠出膽管切口。本組使用此方法共取出結(jié)石11枚。操作簡單，其要點主要是動作輕柔，慢慢由下往上推趕，其效果對單個繼發(fā)石明顯。（2）本研究中20例均使用取石網(wǎng)籃取石，適合各段膽總管結(jié)石，可直視下取石，具備損傷小等優(yōu)點，但是膽道鏡成本較高、操作難度較大、時間較長、而且對多發(fā)性膽管結(jié)石、大結(jié)石、嵌頓結(jié)石處理具有較大困難。（3）針對以上情況，本科采用開腹膽道器械取石，結(jié)果成功取石27例，手術(shù)時間為90～130min，術(shù)后無殘石。此種方法操作的要點為，應(yīng)傾斜從劍突下戳孔進入腹腔，而當置入取石器械時，則可減少漏氣，進而影響到腹內(nèi)操作空間，在力度掌握上要得當，針對嵌頓性結(jié)石、大結(jié)石，要先用刮匙或取石鉗攪碎后再慢慢取出，多發(fā)或者是泥沙樣結(jié)石可以用刮匙慢慢反復(fù)刮取，之后再置入尿管中反復(fù)沖洗膽管，最終將結(jié)石沖出膽管外。筆者認為此法簡單，但要具備開腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗，可在基層醫(yī)院推廣［7］。

3.3 一期縫合的適應(yīng)證 Decker等［8］認為LCBDE術(shù)后一期縫合更為安全有效，避免了帶管痛苦，減少了T管脫管、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。一項295例Meta分析結(jié)果顯示，一期縫合相比T管引流，方法更為安全、有效［9］。本組行膽總管一期縫合11例，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎、膽漏等，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合安全、方便。筆者認為一期縫合的適應(yīng)證主要有：（1）膽總管內(nèi)徑大于0.8cm；（2）術(shù)前MRCP檢查膽管下端無狹窄、術(shù)中小尿管能輕松通過Oddis括約?。唬?）術(shù)前未合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎；（4）術(shù)中膽道鏡檢查無殘石；（5）膽管壁無明顯水腫。否則行T管引流，此手術(shù)方式可降低膽道內(nèi)壓，避免膽汁滲漏，有利于術(shù)后膽道鏡取石。

3.4 拔管時間 本組47例術(shù)后2個月經(jīng)超聲或膽道造影無異常后拔出T管，無膽汁性腹膜炎發(fā)生。有文獻報道，對體質(zhì)差的患者要延長拔管時間，以避免腹膜炎的發(fā)生［10］。

綜上所述，在實施LCBDE前，應(yīng)選擇合適的患者，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)結(jié)石特點，采取不同的取石方法。對于處理較為困難的多發(fā)性膽管結(jié)石、大結(jié)石、嵌頓結(jié)石，術(shù)中膽道鏡聯(lián)合開腹膽道器械取石，可大大降低手術(shù)殘石率，是一種安全有效的手術(shù)方法。

［1］Tinoco R，Tinoco A，El－Kadre L.Laparoscopic common bile duct exploration［J］.Ann Surg，2008，247（4）：674－679.

［2］Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al.Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2012，26（8）：2165－2171.

［3］王舟翀，羅浩.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)的現(xiàn)況與進展［J］.肝膽外科雜志，2012，20（4）：313－314.

［4］瞿建國，張節(jié)，王毅，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3（13）：1065－1067.

［5］王廣義，劉亞輝，劉凱，等，腹腔鏡膽總管探查手術(shù)適應(yīng)證探討［J］.中國實用外科雜志，2009，29（3）：67－69.

［6］李夢陽，梁中驍，羅建強，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：15－16.

［7］鄧和軍，李慶東，冉崇新，等.開腹膽道手術(shù)器械在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的臨床應(yīng)用研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：57－58.

［8］Decker G，Borie F，Millat B，et al.One hundred laparoscopic choledochotomes with primary closure of common duct［J］.Surg Endosc，2003，17（1）：12－18.

［9］Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T－tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta－analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397（6）：909－916.

［10］李勇，梁久銀，孫家忠，等.腹腔鏡膽總管探查拔T管后膽漏及處理（附3例報道）［J］.肝膽外科雜志，2010，18（4）：315.