黃金連

株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南株洲 412000

急診科護理文書中存在缺陷原因分析及對策

黃金連

株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南株洲 412000

目的:探討急診科護理文書中存在缺陷原因分析及對策。方法:從我院急診科2014年1月份至6月份53786份急診留觀病歷中抽取急診病歷538份(側(cè)重危重患者病歷)及EICU出院病歷203份，針對護理方面存在的缺陷進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:各種評估單存在缺陷26例(11%);三測單存在缺陷72例(30%);醫(yī)囑單存在缺陷49例(20%);護理記錄單存在缺陷95例(39%)，其他缺陷3例(1%)。結(jié)論:護理文書存在缺陷主要是人為因素，制定完善的護理文書書寫規(guī)范，加強護士在職教育并多次強化，培養(yǎng)護士嚴謹、敬業(yè)的精神，強化法律意識，將護理文書納入科室每月護理質(zhì)量與安全控制標準，充分發(fā)揮護理管理人員的能動作用，可提高護理文書書寫質(zhì)量。

急診護理文書;存在缺陷;原因分析;對策

護理記錄中的每一句話都有可能作為法律依據(jù)，因為它是護理人員在實際中對病人詳細病情的最原始記錄［1］。為了切實提高急診護理文書書寫質(zhì)量，使之成為護理教學與科研的重要資料，同時避免潛在性法律問題的發(fā)生，維護自己和他人的合法權(quán)益，根據(jù)我院急診科的實際情況，如護理隊伍龐大(68人)，醫(yī)院擴大，護士隊伍年輕化，涵蓋急診病歷與EICU住院病歷兩大板塊等特點，針對本院急診科2014年1月份至6月份急診護理文書存在缺陷進行統(tǒng)計分析，并提出相應(yīng)對策。

1.材料與方法

從2014年1月份至6月份急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及EICU出院病歷科內(nèi)終末質(zhì)控的護理文書缺陷內(nèi)容，即各種評估單、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，按醫(yī)院護理文書書寫要求，對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

在741份病歷中，①發(fā)現(xiàn)各種評估單存在缺陷26例(11%)，其中缺各種評估單13例(5%)，評估不完善11例(4.5%)，評估不準確2例(0.08%)。②三測單存在缺陷72例(30%)，其中房顫患者無心率記錄11例(4.5%)，脈搏與病情不符3例(1%)。③醫(yī)囑單存在缺陷49例(20%)，其中缺大小便及痰標本采集簽名37例(15%)，其他臨時醫(yī)囑無執(zhí)行人簽名12例(5%)。④護理記錄單存在缺陷95例(39%)，其中漏登生命體征或登記不全36例(15%)，缺?？魄闆r動態(tài)記錄10例(4%)，醫(yī)護記錄不一致5例(2%)，?？魄闆r描述不準確3例(1%)，字跡潦草或涂改3例(1%)。

3.討論

3.1 缺陷表現(xiàn)

3.1.1 失真性缺陷

①直接涂改;②患者外宿護理記錄單沒有記錄，接班護士補記用同一工號簽名，出現(xiàn)不同班次同一護士的護理記錄及簽名;③個別護士責任心不強及缺乏評判性思維，缺乏嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，出現(xiàn)血壓或脈搏數(shù)據(jù)與患者病情不符沒有認真復(fù)測。

3.1.2 準確性缺陷

①未掌握壓瘡新分期標準，對壓瘡的分期、面積、深淺度描述不準確或描述過于簡單，無法判定程度等;②體格檢查不仔細，漏記外傷患者皮膚破損情況或患者壓瘡情況;③醫(yī)護記錄不一致，尤其體現(xiàn)在死亡病歷上;④專業(yè)知識不扎實加上對患者病情不夠熟悉，患者吸氧流量不準確，房顫病人缺心率記錄;⑤工作不嚴謹，護理記錄單與三測單同一時間脈搏呼吸不一致;⑥出入水量統(tǒng)計錯誤，漏記患者余液。

3.1.3 及時性缺陷

①搶救記錄不及時，據(jù)相關(guān)條例規(guī)定:針對緊急搶救病人沒有及時寫下詳細病歷的情況，需要在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)補充完整并備注原因［2］。②生命體征登記不及時或登記不全;③評估不完善或未根據(jù)患者情況及時建立相應(yīng)評估單及特殊護理措施單;④危急值異常記錄不及時，報告與處理的時差過長。⑤上約束帶缺護理記錄。

3.1.4 連續(xù)性缺陷

①特殊用藥后無用藥后效果的觀察記錄;②石膏固定術(shù)后缺某些班次患者血運情況記錄;③腹痛患者無腹部情況記錄，患者黑便無量及性狀的記錄;⑤頭外傷患者缺意識、瞳孔及有無嘔吐及方式、性狀等記錄。

3.2 影響因素

3.2.1 與護士知識面不全面有關(guān)

護理隊伍年輕化，醫(yī)學基礎(chǔ)知識不扎實，缺乏經(jīng)驗。加之長期以來受醫(yī)護工作的隸屬關(guān)系以及功能制護理思想的束縛，影響了護士分析和判斷問題的能力，?？谱o理記錄抓不住重點。

3.2.2 法律意識淡薄

工作中，不少護士都重操作輕記錄，對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足，法律意識淡薄，缺乏自我保護及證據(jù)意識，對可能引起的法律后果的嚴重性了解欠缺。

3.2.3 與護士的責任心和工作態(tài)度有關(guān)

個別責任心不強，對護理文書的重要性認識不足，書寫時粗心大意，工作習慣欠佳，缺乏嚴謹、敬業(yè)精神。

3.3 對策

3.3.1 制定急診護理病歷書寫規(guī)范，加強護士在職培訓

本科室根據(jù)各相關(guān)規(guī)章制度，每月進行針對性考核，并設(shè)置了表格形式的《急診科搶救患者專用記錄本》、在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下印制《急診留觀病歷》，并對科室護士進行在職培訓，多次強化教育。建立急診護理病歷質(zhì)控本，將每月護理文書缺陷數(shù)據(jù)記載并要求缺陷責任人修改后簽名，并在晨交班會上及每月護士會上集體講解，以點及面，整體提高護理病歷書寫水平。同時，加強護士對醫(yī)療法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度的學習，提高法律意識。

3.3.2 加強護士責任心，培養(yǎng)嚴謹、敬業(yè)的職業(yè)素質(zhì)

對責任心不強、粗心大意的護士，在運用制度約束的同時，護士長找其談心，分享一些有代表性的糾紛個案，幫助他們認識到護理文書書寫的重要性，加強法律意識及證據(jù)意識的培養(yǎng)，針對護理隊伍年輕化，充分發(fā)揮三級護士的傳幫帶作用，對低年資護士護理文書書寫優(yōu)秀者予以通報表揚與獎勵。

3.3.3 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)作用。

對全科護士進行集體培訓后，考慮到培訓效果能否落實，科室要求片區(qū)護士長對所在區(qū)護士進行再培訓，片區(qū)護士長再以組為單位逐個落實，使科室形成一個從上至下的培訓網(wǎng)絡(luò)，化整為零，各個擊破。

片區(qū)護士長每天檢查護理病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。并利用早交班學習，盡量將缺陷止于科內(nèi)，保證護理病歷的記錄客觀、真實、準確、及時、完整，不斷提高護理文書書寫質(zhì)量。

［1］張琳，張淑英護理記錄中潛在的法律問題分析護理研究2004.4 (18):649

［2］中國法制出版社醫(yī)療事故處理條例及其配套規(guī)定(二)北京2002.8

R473.6

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1009－6019(2014)09－0081－01