余劍平

沙縣醫(yī)院麻醉科 福建三明 365000

一例腰麻后眩暈伴嚴重惡心嘔吐的病因探討

余劍平

沙縣醫(yī)院麻醉科 福建三明 365000

患者，女，54歲，因右側(cè)輸尿管結(jié)石入住我院泌尿外科。入院前曾于門診測量血壓值偏高(最高159/110mmHg)，否定心臟病高血壓病史，否定長期頭暈等癥狀，9年前因子宮肌瘤于腰－硬麻醉下行全子宮切除手術(shù)，余無特殊。入院當天三次不同時間測量血壓均偏高，最高達158/ 100mmHg，診斷原發(fā)性高血壓?、蚣壊⒄埿膬?nèi)科會診。入院第二天予抽血化驗及術(shù)前準備，按心內(nèi)科會診意見給予口服二氫吡啶類降壓藥?；颊唢埡笙劝瘁t(yī)囑于18:00口服硝苯地平緩釋片(商品名:硝苯地平緩釋片(Ⅱ)20mg/片)1片(當日初劑量共20mg)，后每日口服硝苯地平緩釋片20mgbid(6:00、18:00各一次)。麻醉科會診無明顯手術(shù)禁忌，患者無異常。入院第三天行擇期行右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)(術(shù)前已服用一次降壓藥)，患者入室后(08:15)監(jiān)護儀(飛利浦PHILIPS多功能監(jiān)護儀MP5)測得血壓145/95mmHg，SpO296%，竇性正常心律，心率80次/分。建立靜脈通路，輸注平衡液500ml。采用一次性腰－硬聯(lián)合穿刺包(駝人公司，中國新鄉(xiāng))，常規(guī)根據(jù)髂后上棘連線結(jié)合脊椎棘突位置定位選擇L3 ～4穿刺。硬膜外穿刺順利，回抽無腦脊液，置入腰穿針時，突破感明顯，腦脊液回流順暢，40秒內(nèi)注入0.5%重比重布比卡因3ml。立即拔出腰穿針，硬膜外置管通暢無異感，未加硬膜外藥物，腰麻平面T8～S，待手術(shù)開始。

8 :30 手術(shù)開始，患者訴頭暈并迅速加重，監(jiān)護儀顯示血壓122/ 75mmHg，SpO293%，律齊，心率83次/分。予觀察3min，患者血壓115/ 74mmHg(血壓較術(shù)前降低范圍仍在20%以內(nèi))，心率97－105次/分，述眩暈并伴嚴重惡心嘔吐，給予格拉司瓊2mg iv，給予面罩吸氧，SpO2升至100%，囑患者深呼吸，患者仍然無法抑制嘔吐，繼續(xù)給予格拉司瓊2mg iv，地塞米松5mgiv，患者情緒激動，予咪達唑侖1mg iv，患者仍有躁動，血壓降至110/65mmHg，心率58次/分，繼續(xù)面罩給氧，據(jù)患者血壓心率情況(較入室均下降超過20%)，給予麻黃堿10mg iv，患者血壓心率均平緩上升，未再訴惡心嘔吐。之后手術(shù)順利進行，患者術(shù)中共計輸平衡液800ml，血壓值穩(wěn)定于130±10/90±5mmHg，心率80－90次/分，SpO297±2%。經(jīng)過一個小時半的手術(shù)，患者被安全送返病房，我麻醉科繼續(xù)隨訪。

患者術(shù)后按照腰麻護理常規(guī)，去枕平臥六小時，血壓值較術(shù)前穩(wěn)定，并于術(shù)后三小時左右(腰麻麻醉作用已完全消失)飲溫開水增加尿量，未訴惡心嘔吐癥狀。當日17:30左右，患者進少量流食，飯量一碗。18:00按時服降壓藥硝苯地平緩釋片1片(當日總劑量40mg)。患者于服藥后10min頭暈惡心加重，于18:30左右吐光所有食物，并嘔出胃酸膽汁。請我科急會診，我科麻醉醫(yī)生不認為是腰麻后腦脊液漏所致顱壓降低所致的頭暈，再次詳細詢問病史，患者無胃腸疾病史，但服用降壓藥后頭暈嘔吐加重，立即翻閱藥品說明書:使用硝苯地平治療高血壓常見并發(fā)癥即有頭暈、嘔吐，但我院多數(shù)患者使用后均未見如此嚴重的惡心嘔吐癥狀，故懷疑患者頭頸部亦可能有導致眩暈的病因，與手術(shù)醫(yī)生探討后，建議再請心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會診。心內(nèi)科會診意見:改用藥物釋放更為平穩(wěn)(血藥濃度更平穩(wěn))的硝苯地平控釋片(商品名:拜新同30mg/片)一日一片，繼續(xù)觀察。神經(jīng)內(nèi)科會診意見:頸部血管彩超或腦血管MRA檢查，進一步尋找眩暈病因。手術(shù)后第二天患者按會診意見改用硝苯地平控釋片30mg/天，僅出現(xiàn)輕度頭暈，無惡心嘔吐癥狀，患者不同意MRA檢查(拒絕再行放射線檢查)，當天僅行雙側(cè)頸部血管彩超檢查，回示:雙側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)明顯;雙側(cè)椎動脈迂曲。由于無腦部MRA金標準檢查，無法確認是否存在顱內(nèi)血管狹窄等病變導致的眩暈。經(jīng)管醫(yī)生再次查房問診后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)常睡"高枕"(常引起頸椎病加重，惡性循環(huán))，頸部肌肉常感覺酸痛，但患者以為是著涼所致，未予重視。綜合上述癥狀及B超資料，患者符合頸椎病診斷(頸椎病常導致椎動脈供血不足等，若該患者配合行相關(guān)放射檢查，還可進一步確定頸椎間盤病變程度和頸、腦血管的狹窄情況)。

討論:高血壓病和頸椎病屬于中老年人常見病，此例患者平素未見嚴重頭暈嘔吐，可能因為輕中度高血壓病尚可代償，腦供血不足表現(xiàn)常被掩蓋，此外該患者對頸椎病認識不夠，亦對頸椎病診治不夠重視，手術(shù)醫(yī)生對住院查體及相關(guān)問診不夠認真也易導致漏診。外科醫(yī)生對該患者圍術(shù)期服用抗高血壓藥后并發(fā)癥與麻醉腰麻后并發(fā)癥混淆，易將疑點注視于腰麻麻醉反應(yīng)，本例患者突發(fā)眩暈伴嚴重惡心嘔吐首發(fā)誘因可能為高血壓藥物釋放高峰時間窗恰好與腰麻起效時間窗重合。本案例提示:麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視應(yīng)詳細掌握患者相關(guān)疾病并發(fā)癥以及用藥情況(本例患者采用更新的片劑劑型(控釋片)使得平穩(wěn)降壓的同時減少了當日用藥總劑量以及發(fā)生藥物并發(fā)癥的可能)，堅持獨立查體，并與手術(shù)科室共同制定更合理的術(shù)前準備方案。麻醉方式選擇上盡可能遵循個性化原則(如此例可選擇慢起效的低濃度硬膜外麻醉和對血流動力學影響輕微的復合全麻麻醉方式)，盡量為患者提供更為安全舒適的麻醉。

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1009－6019(2014)09－0303－01