常志紅，牛青英，原巧靈，申梅芳

目前，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。本研究通過檢測血清膽紅素（TBIL）、尿酸（UA）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP），探討慢性心力衰竭病人血清TBIL、UA、NT-proBNP與心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院心內(nèi)科2011年1月—2013年6月收治的120例CHF病人為觀察組，其中男74例，女46例；年齡18歲～75歲（58.8歲±8.2歲）；病程2.5年～5年（3.2年±0.4年）。心功能分級診斷按照按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)［1］：Ⅱ級28例，Ⅲ級44例，Ⅳ級48例；其中冠心病84例，擴(kuò)張型心肌病12例，風(fēng)濕性心臟病11例，高血壓心臟病8例，先天性心臟病5例。選取同期40名健康體檢者為對照組，其中男24名，女16名；年齡22歲～73歲（56.4歲±8.8歲）。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、肺源性心臟?。患毙怨诿}綜合征；肝臟及膽道疾??；藥物引起肝功能障礙；嚴(yán)重腎功能不全，血肌酐（Scr）＞265μmol／L；合并其他重大疾?。ㄈ缒[瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、血液病、免疫系統(tǒng)疾病等）；嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂及感染；痛風(fēng)。

1.3 研究方法 所有研究對象均于次日清晨采集空腹血4 m L，檢測TBIL、UA、NT-proBNP水平。①TBIL及UA檢測方法：空腹靜脈血置于不凝生化試管中，采用全自動生化分析儀測定。②NT-proBNP檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法一次性測定，試紙?jiān)噭┖校ū本菲展荆┻M(jìn)行檢測。③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）測定：采用心臟超聲心動圖進(jìn)行檢測。④心功能分級：結(jié)合病人臨床表現(xiàn)按NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間進(jìn)行單因素方差分析，不同指標(biāo)間相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TBIL、UA、NT-proBNP、LVEDD、LVEF水平比較觀察組TBIL、UA、NT-proBNP、LVEDD均較對照組顯著升高（P＜0.01），LVEF顯著低于對照組（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組TBIL、UA、NT-proBNP、LVEDD、LVEF水平比較s）

表1 兩組TBIL、UA、NT-proBNP、LVEDD、LVEF水平比較s）

組別 n TBIL（μmol／L） UA（μmol／L） NT-proBNP（pg／m L） LVEDD（mm） LVEF（%）對照組 40 13.60±3.56 234.2±54.3 214.2±76.3 45.2±4.3 68.9±5.3觀察組 120 31.65±9.37 398.5±132.6 3 784.2±1 547.3 62.3±12.7 42.4±6.3 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．2 觀察組不同心功能分級病人TBIL、UA、NT-proBNP濃度的變化 觀察組TBIL、UA、NT-proBNP隨著NYHA 級別升高而增高，與NYHA有顯著的相關(guān)性。詳見表2。

表2 觀察組TBIL、UA、NT-pro BNP與心功能分級相關(guān)性（±s）

表2 觀察組TBIL、UA、NT-pro BNP與心功能分級相關(guān)性（±s）

NYHA分級 n TBIL μmol／L UA μmol／L NT-proBNP pg／m LⅡ級 28 14.02±1.98 320.5±105.4 1 158.3±632.5Ⅲ級 44 24.76±2.871） 382.1±112.31） 3 548.6±1 022.71）Ⅳ級 48 39.54±4.281）2） 452.2±147.61）2）4 463.2±1 542.81）2）與Ⅱ級比較，1）P＜0．01；與Ⅲ級比較，2）P＜0.01

2.3 TBIL、UA、NT-proBNP與 NYHA 分級、LVEDD、LVEF的相關(guān)性 在校正了年齡、性別、血壓、體重指數(shù)等一般資料后，提示TBIL、UA、NT-proBNP與 NYHA分級、LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。詳見表3。

表3 TBIL、UA、NT-proBNP與心功能分級、LVEDD、LVEF相關(guān)性

2.4 觀察組治療前后TBIL、UA、NT-proBNP濃度變化 觀察組治療后TBIL、UA、NT-proBNP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 觀察組治療前后TBIL、UA、NT-proBNP變化（±s）

表4 觀察組治療前后TBIL、UA、NT-proBNP變化（±s）

時段 TBIL（μmol／L） UA（μmol／L） NT-proBNP（pg／m L）

3 討 論

CHF是多種心臟疾患發(fā)展的終末階段，5年死亡率很高。本研究觀察CHF病人血清TBIL、UA、NT-proBNP與心功能指標(biāo)的變化，探討它們之間內(nèi)在聯(lián)系及對CHF的診斷和預(yù)后價值。

TBIL是血紅素在氧化酶的作用下，分解為膽綠素后經(jīng)還原酶的作用生成的，多年來被人們作為檢測肝膽系統(tǒng)疾病的指標(biāo)。目前TBIL在心臟方面的保護(hù)作用備受關(guān)注［2］。TBIL是一種內(nèi)源性的抗氧化劑，在一定血液濃度下，可抑制機(jī)體內(nèi)補(bǔ)體的激活，能夠保護(hù)組織細(xì)胞免受補(bǔ)體激活介導(dǎo)的炎癥損傷，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。但TBIL濃度過高也可使心血管系統(tǒng)對去甲腎上腺素的反應(yīng)性降低［3］。Allen等［4］報(bào)道，血清 TBIL水平是CHF病人心源性死亡和因心力衰竭住院的強(qiáng)預(yù)測因子之一。本研究通過對CHF病人TBIL水平變化的觀察，發(fā)現(xiàn)TBIL水平與CHF的嚴(yán)重程度及其預(yù)后呈明顯相關(guān)性，對CHF的診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷有一定臨床意義。

血清UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，可通過腎臟、消化道進(jìn)行排泄，以腎臟排泄為主。UA的升高提示嘌呤合成過量及腎臟清除能力下降。CHF病人存在不同程度的低氧血癥，導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶活性增加［5］，次黃嘌呤、黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下生成UA。同時，CHF可引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致腎臟入球小動脈發(fā)生收縮［6］，UA排出減少。UA可增加氧化應(yīng)激、激活炎性細(xì)胞因子、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)心室重構(gòu)、促使平滑肌細(xì)胞凋亡。UA水平與CHF嚴(yán)重程度相關(guān)，是CHF病人病情惡化及死亡率增加的危險因素之一［7］。本研究中CHF病人UA顯著高于對照組，且與NYHA級別增高、LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，并隨著心功能的改善而降低，因此UA水平有助于診斷并評價CHF嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后。

NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞合成的76個氨基酸組成的一種心腦神經(jīng)激素，是BNP激素原分裂后沒有活性的N末端片段，具有半衰期長、濃度高、變異性小及體外穩(wěn)定性強(qiáng)等特點(diǎn)，其分泌主要由心肌所受的張力調(diào)節(jié)，在心室壁壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷增加時，NT-proBNP分泌也隨之增加［8］。NT-proBNP水平可作為早期心功能損害的標(biāo)志物，也可用來鑒別其他原因造成的呼吸困難，特異性及敏感度均在90%以上。本研究發(fā)現(xiàn)隨著心衰程度的加重，NT-proBNP明顯升高，其水平與心功能分級及LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。因此臨床通過測定NT-proBNP水平來診斷、鑒別CHF，判斷心功能不全的嚴(yán)重程度及CHF治療效果和評估預(yù)后。

為闡明CHF病人NT-proBNP水平與TBIL、UA的關(guān)系，本研究以單因素分析方法研究了NT-proBNP水平與心衰程度、TBIL、UA變化的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平與TBIL、UA呈正相關(guān)，從而進(jìn)一步證實(shí)TBIL、UA水平可作為判斷CHF診斷和病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而且經(jīng)治療后，TBIL、UA水平較治療前明顯降低。因此，其水平高低還可作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，TBIL、UA、NT-proBNP聯(lián)合檢測可作為CHF診斷、篩查、病情評估及療效監(jiān)測的敏感指標(biāo)。本研究的不足之處在于TBIL、UA、NT-ProBNP水平受肝腎功能和利尿劑的影響，而且樣本量小，并全部來自單中心，結(jié)果可能會存在一定的誤差。提示在今后研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本含量，并將多種影響因素納入分析范圍。

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