田琴琴，黃淑田，張麗君，孫麗麗

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸和最主要的死亡原因，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］，但幾乎沒有單一的檢測手段可以精確確定CHF患者的生理狀態(tài)［2］。本文回顧性對比分析不同基礎(chǔ)病因、不同心功能分級的CHF患者腎功能、電解質(zhì)、血脂及血紅蛋白（Hb）的水平變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年8月在我院心內(nèi)科住院的CHF患者232例，年齡35歲～92歲（66.19歲±11.63歲）；病程（8.4±6.2）年；其中男121例，女111例；根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級74例，Ⅲ級79例，Ⅳ級79例；其中冠心病69例，高血壓病51例，心臟瓣膜病59例，擴張型心肌病53例。排除甲狀腺疾病、原發(fā)性腎臟疾病、家族性高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、出血等。

1.2 方法 所有觀察者分別于入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血。以苦味法測定血肌酐（CREA）；以酶法測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）；以直接法測定高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；以選擇電極片法測定血清鉀離子（K＋）、鈉離子（Na＋）；以光學(xué)法測定血紅蛋白。以上指標(biāo)使用美國貝克曼庫爾特公司DXC800型全自動生化分析儀和雅培公司CELL-DYN3700血細(xì)胞分類儀進(jìn)行檢測。采用改良的MDRD研究方程估算腎小球濾過率（eGFR）=186×肌酐（mg／d L）-1.154×年齡（歲）-0.203×性別（男性=1，女性=0.742）。用eGFR評估腎功能，血紅蛋白評估貧血。并記錄一般資料：身高、體重（BMI）及病程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能不全判斷指標(biāo)為eGFR＜60 mL／（min·1.73 m2）；電解質(zhì)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：低鈉血癥為血清鈉濃度＜135 mmol／L；低鉀血癥為血清鉀＜3.5 mmol／L；高膽固醇血癥為TC＞5.7 mmol／L；高三酰甘油血癥為TG＞1.72 mmol／L；低高密度脂蛋白膽固醇血癥為HDL-C＜0.93 mmol／L；高低密度脂蛋白膽固醇血癥為LDL-C＞3.12 mmol／L。Hb＜120 g／L定義為貧血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同基礎(chǔ)病因的CHF患者各檢測指標(biāo)的比較 （見表1）

表1 不同基礎(chǔ)病因CHF患者各檢測指標(biāo)的比較±s）

表1 不同基礎(chǔ)病因CHF患者各檢測指標(biāo)的比較±s）

項目 冠心病 高血壓病 心臟瓣膜病 擴張型心肌病 F值P eGFR［m L／（min·1.73 m2）］ 70.53±25.52 71.81±25.90 66.38±24.82 71.84±25.84 0.583 0.626 K＋（mmol／L） 3.86±0.57 3.70±0.54 3.88±0.46 3.94±0.48 1.960 0.121 Na＋（mmol／L） 136.19±5.24 135.07±3.83 135.59±5.24 135.75±4.22 0.553 0.647 Hb（g／L） 121.79±24.61 120.99±19.66 122.46±18.57 126.9±17.64 0.889 0.448 TC（mmol／L） 3.69±0.91 3.89±1.02 3.97±0.90 3.83±0.99 1.015 0.387 TG（mmol／L） 1.44±0.69 1.33±0.62 1.48±1.09 1.29±0.71 0.663 0.575 HDL-C（mmol／L） 1.11±0.46 1.10±0.29 1.11±0.43 1.06±0.28 0.210 0.889 LDL-C（mmol／L） 2.22±0.74 2.24±0.75 2.36±0.80 2.39±0.70 0.695 0.556

2.2 不同心功能級別的CHF患者各檢測指標(biāo)的比較（見表2）

表2 不同心功能級別CHF患者各檢測指標(biāo)的比較

3 討 論

CHF是各種心血管疾病的終末階段，它的發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜、連鎖、動態(tài)的發(fā)展過程［4］，常常伴有腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、血脂異常、貧血等。因此，從不同基礎(chǔ)病因、不同心功能級別角度對CHF患者腎功能、電解質(zhì)、血脂、貧血等方面進(jìn)行研究具有臨床指導(dǎo)價值。

CHF患者常合并不同程度的腎功能異常，本研究應(yīng)用MDRD公式估算eGFR，分析比較不同基礎(chǔ)病因及不同心功能級別的CHF患者腎功能變化，結(jié)果顯示，不同基礎(chǔ)病因的CHF患者間eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在不同心功能級別組間，隨著心功能越差，eGFR下降越明顯，腎功能不全發(fā)生率越高，尤其NYHA-Ⅳ級組中eGFR＜60 mL／（min·1.73 m2）者高達(dá)59.5%。究其原因可能有：①基礎(chǔ)心臟疾病冠心病患者可能合并腎動脈硬化；高血壓病導(dǎo)致腎小管損害；心臟瓣膜病和擴張型心肌病長期心輸出量降低使腎臟供血不足導(dǎo)致腎前性腎功能不全；②CHF患者交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，使腎血管收縮，腎臟組織因缺血、缺氧而功能下降；③反復(fù)長期心衰，腎臟血流灌注不足引起慢性缺血性腎?。?］；④利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的不恰當(dāng)使用也可致腎損傷。有研究顯示伴有腎功能不全的CHF患者病死率是無明顯腎功能障礙者的1.81～3.04倍［6］，腎功能不全對心力衰竭患者的預(yù)測強度甚至要超過NYHA心功能分級。因此，CHF患者在整個診治過程中需重視監(jiān)測和保護(hù)腎功能，延緩病情進(jìn)展。

本研究分析了CHF患者血K＋、Na＋水平變化，其結(jié)果顯示，CHF患者的血鉀、血鈉水平與基礎(chǔ)病因無關(guān)，但隨著心功能級別的升高均下降明顯，且各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其可能因素：①CHF患者胃腸道淤血，食欲減退，攝入和吸收減少；②CHF患者為緩解水腫癥狀，限制鈉鹽的攝入以及長期不恰當(dāng)應(yīng)用利尿劑會造成低鈉血癥和低鉀血癥；③伴發(fā)糖尿病的患者，應(yīng)用胰島素可促進(jìn)血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀減低。在心力衰竭的基礎(chǔ)上，合并低鉀血癥，更易引起各種惡性心律失常，而低鈉血癥則會導(dǎo)致疲乏無力、食欲減退，甚至血壓下降、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重病情并影響預(yù)后。因此，嚴(yán)密監(jiān)測并調(diào)整電解質(zhì)平衡在心衰治療中具有重要價值。

冠心病作為CHF的主要病因，血脂異常又是冠心病的主要危險因素。但是血脂水平與CHF患者心功能級別間關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，不同基礎(chǔ)病因組間TC、TG、HDL-C、LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；不同心功能級別組間血清TC、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義；僅TG水平隨著心功能級別升高而降低，其可能與患者胃腸道淤血、食欲減退以及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CHF患者Hb水平與基礎(chǔ)病因無關(guān)，NYHA-Ⅱ級組與NYHA-Ⅲ級、Ⅳ級組間Hb差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但NYHA-Ⅲ級、Ⅳ級組間Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能原因有：①CHF患者胃腸道淤血，食欲減退致營養(yǎng)物質(zhì)攝入與吸收減少；②CHF患者常合并腎功能不全，致腎性貧血；③藥物因素：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均能降低促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平，從而發(fā)生貧血［7］。本研究中NYHA-Ⅲ級、Ⅳ級組內(nèi)CHF患者腎功能發(fā)生率差異與Hb差異不匹配，可能與其CHF合并腎功能不全病程長短及飲食、藥物有關(guān)。

綜上所述，NYHA心功能Ⅱ級～Ⅳ級的CHF患者多合并有不同程度的腎功能不全，血鉀、血鈉水平降低，尤其以心功能Ⅲ級～Ⅳ級為著。血脂異常主要以TG降低為主；心功能Ⅲ級～Ⅳ級患者多合并有貧血。而在不同病因間上述各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示對于CHF患者在評估心功能同時應(yīng)重視評估其eGFR、電解質(zhì)及Hb水平，對于改善臨床癥狀緩解病情進(jìn)展具有重要的指導(dǎo)價值。但是有關(guān)CHF患者合并電解質(zhì)紊亂、血脂異常、貧血的發(fā)病率多少以及相關(guān)生化指標(biāo)間是否存在相互關(guān)系及關(guān)系強度如何，有待進(jìn)一步研究。

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