靳麗娟，蘭麗珍，劉小琪

普通人群甲狀腺功能異常的患病率為5%～8%，而糖尿病病人中有甲狀腺功能異常者的患病率是甲狀腺功能正常的兩倍以上，為13%～32%［1-5］，其中以亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）最常見［6］。亞臨床甲狀腺功能減退癥是甲狀腺功能減退癥的早期階段，無明顯的臨床癥狀，以血液促甲狀腺素（TSH）水平升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）正常為特點。亞臨床甲減是否會增加2型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率目前仍有爭議，因此，本研究通過比較2型糖尿病病人是否合并亞臨床甲減的臨床資料、糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病發(fā)病率的差異，探討其與糖尿病微血管病變發(fā)生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2012年10月—2013年5月在我院住院的129例2型糖尿病病人。符合1999年 WHO糖尿病診斷與分型標準。根據(jù)是否合并亞臨床甲減分為2型糖尿病合并亞臨床甲減組（H組）和2型糖尿病甲狀腺功能正常組（N組），所有入選者排除糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重感染、嚴重肝腎疾病、心功能不全、惡性腫瘤和服用過影響甲狀腺功能的藥物者。

1.2 檢測指標和方法 所有病人入院后，測量血壓、身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）。采集空腹靜脈血3 m L，測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和糖化血紅蛋白（Hb A1c）水平。生化指標采用ROCheP800型全自動生化分析儀測定。所有病人均進行口服葡萄糖耐量試驗，檢測0 min及1 h、2 h、3 h的血糖及胰島素水平，血糖濃度測定采用ROCheP800型全自動生化分析儀分析，胰島素濃度測定采用放射免疫分析法。采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評價胰島素抵抗程度，HOMA-IR=空腹血糖（mmol／L）×空腹胰島素濃度（μU／m L）／22.5。24 h尿蛋白采用BECKMANDXC800生化儀分析。采用免疫化學發(fā)光法測定TSH、FT3、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。甲狀腺功能正常參考值：TSH 0.27μIU／mL～4.2μIU／mL，F(xiàn)T3 3.1 pmol／L～6.8 pmol／L，F(xiàn)T4 10 pmol／L～23 pmol／L。

1.3 診斷標準 亞臨床甲狀腺功能減退：TSH高于正常參考值，F(xiàn)T4和FT3均在正常參考值范圍。糖尿病腎?。?4 h尿微量白蛋白＜30 mg為正常，≥30 mg并排除尿路感染、高血壓及其他腎臟病、劇烈運動等影響因素，即糖尿病腎?、笃凇跗诓∪思{入；糖尿病視網(wǎng)膜病變：由我院眼科醫(yī)生通過眼底鏡檢查進行診斷，Ⅰ期～Ⅵ期病人納入。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用非參檢驗；計數(shù)資料以百分率或比例表示，兩組間的率或構成比的比較采用卡方檢驗；Logistic回歸法分析亞臨床甲減與糖尿病微血管并發(fā)癥的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象的臨床特征 H組中男27例，女36例，女性所占比例為57.4%；N組中男43例，女23例，女性所占比例為34.8%，H組女性比例明顯高于 N組（χ2=6．455，P＜0.05）。H組TPOAb、TGAb水平明顯高于N組（z=-1．9 9 1，P＜0.05；z=-2．428，P＜0.05），而FT4水平明顯低于 N組。兩組在年齡、病程、BMI、FT3、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Hb A1c、HOMA-IR方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 Logistic回歸分析 亞臨床甲減與2型糖尿病微血管并發(fā)癥的相關性用Logistic回歸分析提示，經(jīng)校正性別、年齡、病程、BMI、Hb A1c、TC、TG等因素的影響后，合并亞臨床甲減是糖尿病腎病的獨立危險因素（OR=3.688，P＜0.05）。詳見表2。

表2 進入方程中的自變量及有關參數(shù)估計值

2.3 兩組糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變的比較（見表2） H組糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率均高于N組，其中糖尿病腎病的發(fā)生率兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5．178，P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比較 例（%）

3 討 論

亞臨床甲減是一種隱蔽而持久的內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病病人合并亞臨床甲減發(fā)病率有上升趨勢，且女性發(fā)病率高于男性。本研究中2型糖尿病合并亞臨床甲減組中女性比例明顯高于男性，與Chen等［7］的研究結果相似。國內(nèi)外關于亞臨床甲減與2型糖尿病微血管病變的相關性研究較少，且結論各異。從現(xiàn)有的研究結論看，大多數(shù)觀點認為，2型糖尿病合并亞臨床甲減者糖尿病腎病及心血管病的發(fā)生風險增加，而與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關性，種族差異較大，中國、韓國等亞洲人群，存在相關性，而白種人和高加索人無相關性［8-10］。本研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減與糖尿病腎病有密切關系，且亞臨床甲減是糖尿病腎病的獨立危險因素，與上述研究相似，而與糖尿病視網(wǎng)膜病變未發(fā)現(xiàn)相關性，可能與本病例較少，且H組比N組病程及年齡較小，病人處于亞臨床甲減的初發(fā)階段有關。

2型糖尿病臨床合并亞臨床甲減病人糖尿病腎病發(fā)生率增加的機制可能為：甲狀腺素不足引起心輸出量減少，外周阻力增加和腎內(nèi)血管收縮，使腎臟有效血流量降低導致腎小球濾過率及肌酐清除率下降，或者亞臨床甲減可引起機體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，腎有效血流量下降；也可能為亞臨床甲減引起血脂異常及機體自由基清除能力下降，導致腎臟損傷。多項研究表明，亞臨床甲減與自身免疫機制密切相關，腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展與多種抗甲狀腺自身抗體及抗原的影響相關［11，12］。本研究中H組TC、TG、LDL、TPOAb和TGAb水平均高于N組，且TPOAb、TGAb兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，亞臨床甲減可促進糖尿病的進程，與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關，能夠促進糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此2型糖尿病病人有必要定期進行甲狀腺功能檢查，以便及早診斷和干預亞臨床甲減，從而預防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。驗證亞臨床甲減與糖尿病并發(fā)癥的確切關系還需要進一步的前瞻性研究。

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