郝美芳，陳 武，許建萍，李奕瑩，杜紅枝，劉聰雅

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）作為一種嚴(yán)重影響人們健康的疾病，是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)及呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合征［1］。肺栓塞的病理生理改變是由于栓塞引起肺血管床減少，肺血管痙攣，導(dǎo)致血管阻力增大，右心室負(fù)荷增加，甚至可引起右心功能衰竭。因此，對(duì)APE患者早期診斷及治療具有重要的臨床意義。由于右心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其成像以及功能評(píng)價(jià)相對(duì)困難，而二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）可準(zhǔn)確地反映心肌運(yùn)動(dòng)特征，并能定量評(píng)價(jià)局部心肌的力學(xué)改變。本研究旨在應(yīng)用STI技術(shù)定量評(píng)價(jià)APE患者右室舒張功能改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年11月—2013年8月在我院收治的APE患者35例，所有患者均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、肺通氣灌注顯像確診為APE，其中男20例，女15例，年齡38歲～78歲（57.23歲±13.25歲）。同期選取30名年齡、性別匹配的健康人作為對(duì)照組，其中男1 7名，女1 3名，年齡4 0歲～7 9歲（54.42歲±11.48歲），均無心血管病史，血壓、心率、心電圖及超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查均正常。

1.2 儀器與方法 使用Philips IE33超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率2 MHz～5 MHz，配有QLAB分析軟件。囑受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。常規(guī)超聲測(cè)量右室舒張末橫徑（RVED）、右室前壁厚度（RVAW）、三尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥）和晚期血流峰值速度（A），并計(jì)算E／A比值。然后顯示清晰的心尖四腔心切面，采集心律穩(wěn)定的連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的二維灰階動(dòng)態(tài)圖像并儲(chǔ)存。應(yīng)用脫機(jī)的QLAB分析軟件，對(duì)動(dòng)態(tài)二維圖像于收縮末期心內(nèi)膜面顯示最清晰時(shí)手動(dòng)勾畫右室心內(nèi)膜面，軟件自動(dòng)生成感興趣區(qū)，調(diào)整感興趣區(qū)寬度使之與室壁厚度相符合，軟件自動(dòng)逐幀追蹤感興趣區(qū)內(nèi)的心肌運(yùn)動(dòng)，得出右室相應(yīng)節(jié)段的應(yīng)變率曲線圖，測(cè)量并記錄右室游離壁長軸基底段、中間段及心尖段舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率（SRe）、舒張晚期峰值應(yīng)變率（SRa），并計(jì)算SRe／SRa。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 APE組與對(duì)照組基本資料及常規(guī)超聲測(cè)值的比較（見表1） APE組性別、年齡與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，APE組RVED、RVAW、三尖瓣A峰增高，三尖瓣E峰、E／A減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 APE組與對(duì)照組基本資料及常規(guī)超聲比較

2.2 APE組與對(duì)照組右室游離壁各節(jié)段舒張期二維應(yīng)變參數(shù)比較（見表2） 與對(duì)照組比較，APE組各節(jié)段SRa增高、SRe、SRe／SRa減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 APE組與對(duì)照組應(yīng)變率參數(shù)比較（±s）

表2 APE組與對(duì)照組應(yīng)變率參數(shù)比較（±s）

組別 n SRe基底段 中間段 心尖段SRa基底段 中間段 心尖段SRe／SRa基底段 中間段 心尖段對(duì)照組 30 2.21±0.86 1.97±0.56 1.71±0.66 1.34±0.64 1.21±0.97 1.13±0.56 1.62±0.55 1.59±0.86 1.53±0.57 APE組 35 1.92±0.311） 1.73±0.191） 1.49±0.221） 1.63±0.241） 1.38±0.351） 1.28±0.421） 1.20±0.271） 1.26±0.221） 1.18±0.341）與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

3 討 論

肺栓塞臨床表現(xiàn)形式多樣，缺乏特異性，而導(dǎo)致其死亡的主要原因有：右心衰竭、復(fù)發(fā)性PE、急慢性肺動(dòng)脈高壓等。由于右心室功能不全是預(yù)測(cè)APE患者早期最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠評(píng)價(jià)右心室功能至關(guān)重要。右心室位于胸骨后方，形態(tài)不規(guī)則，功能為低阻力負(fù)荷下工作的薄壁腔室。常規(guī)超聲一直缺乏理想的評(píng)估右心室功能的方法。超聲二維應(yīng)變成像是利用斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)，通過追蹤二維超聲圖像上均勻分布于整個(gè)心肌中的超聲斑點(diǎn)，從而獲得心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)算感興趣區(qū)內(nèi)各節(jié)段的心肌的變形，由于該技術(shù)不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，無角度依賴性，能更為真實(shí)準(zhǔn)確地反映心肌的運(yùn)動(dòng)特征，因此能準(zhǔn)確定量評(píng)價(jià)心肌功能，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)右心功能障礙有很高的敏感性［3，4］。近年來有不少學(xué)者用二維應(yīng)變成像技術(shù)著眼于右室功能的研究，研究表明右室舒張期峰值應(yīng)變率可以用于評(píng)價(jià)右室長軸方向上局部心肌舒張功能［5-8］。右心室室壁較薄，順應(yīng)性大，且易受后負(fù)荷的影響。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，APE患者RVED、RVAW、A峰增高，E峰減低，E／A減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與右室負(fù)荷增加及心肌受損有關(guān)。雖然三尖瓣血流頻譜可快速評(píng)價(jià)右心室舒張功能，但易受年齡、右心室前后負(fù)荷、右房室間壓力階差及心肌收縮力等方面的影響，尤其在“假性正?；睍r(shí)，該指標(biāo)會(huì)低估了患者右心室舒張功能障礙 。

右室的舒縮主要靠右室游離壁的運(yùn)動(dòng)來完成，其游離壁心肌主要以縱行方向的斜行肌為主［9］，舒縮時(shí)在縱行肌纖維的牽拉下，并在室間隔的共同作用下，將血液擠向肺循環(huán)。因而研究右室局部心肌舒張功能主要是研究右室縱向上的舒張功能。應(yīng)變率從心肌變形的角度來定量反映心肌功能，本研究通過運(yùn)用二維應(yīng)變成像技術(shù)對(duì)APE組與正常對(duì)照組的右室游離壁各節(jié)段應(yīng)變率相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SRe較對(duì)照組降低，SRa較對(duì)照組增高，SRe／SRa較對(duì)照組降低（P＜0.05）。SRe減低說明APE組舒張?jiān)缙谟沂矣坞x壁各節(jié)段應(yīng)變率減低，SRa較對(duì)照組增高可能是由于隨著SRe的減低使得右心室主動(dòng)充盈減少，為了維持舒張末期容量的穩(wěn)定，使得整個(gè)舒張期充盈量不變，右房則通過加強(qiáng)收縮來增加右室的充盈量，導(dǎo)致了SRa的增高。因而APE組隨著右室各節(jié)段SRe的減低，SRa的增高，其整體SRe／SRa較對(duì)照APE組減低，進(jìn)一步說明了APE患者右室舒張功能存在降低。由于二維應(yīng)變技術(shù)不受心率、后負(fù)荷等相關(guān)因素的干擾，可定量評(píng)價(jià)右心室局部功能，因而能準(zhǔn)確反映出APE組和對(duì)照組兩組間右心舒張功能的差異性，由此表明應(yīng)用二維應(yīng)變成像技術(shù)檢測(cè)APE患者右室游離壁各節(jié)段舒張功能較傳統(tǒng)三尖瓣口血流頻譜測(cè)得的E／A值更為敏感、準(zhǔn)確，更能早期反映出患者右室舒張功能受損情況。

綜上所述，二維應(yīng)變成像技術(shù)可早期、無創(chuàng)、準(zhǔn)確地檢出APE患者右心舒張功能改變，對(duì)臨床早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診治APE患者右心功能不全具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Min SY，Song JM，Kim JH，et al.Geometric changes after tricuspid annuloplasty and predictors of residual tricuspid regurgitation：A real time three-dimensional echocardiography study［J］.Eur Heart J，2010，31（23）：2871-2880.

［2］ 王同生，毛毅敏，孫瑜霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的臨床特征與高危因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（19）：2163-2166.

［3］ Amundsen BH，Helle-Valle T，Edvardsen T，et al.Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking echocardiography：Validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（4）：789-793.

［4］ Langeland S，D’hooge J，Wouters PF，et al.Experimental validation of a new ultrasound method for the simultaneous assessment of radial and longitudinal myocardial deformation in dependent of insonation angle［J］.Circulation，2005，112（14）：2157-2162.

［5］ Pirat B，McCulloch ML，Zoghbi WA，et al.Evaluation of global and regional right ventricular systolic function in patients with pulmonary hypertension using a novel speckle tracking method［J］.Am J Cardiol，2006，98（5）：699-704.

［6］ Chow PC，Liang XC，Cheung EW，et al.New two-dimensional global longitudinal strain and strain rate imaging for assessment of systemic right ventricular function［J］.Heart，2008，94（7）：855-859.

［7］ Jategaonkar SR，Scholtz W，Butz T，et al.Two-dimensional strain and strain rate imaging of the right ventricle in adult patients before and after percutaneous closure of atrial septal defects［J］.Eur J Echocardiogr，2009，10（4）：499-502.

［8］ 周亞光，屠恩遠(yuǎn)，王照華，等.丹參酮ⅡA對(duì)壓力超負(fù)荷大鼠心肌肥厚及MAPK通路的影響［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，39（1）：29-32.

［9］ Naito H，Arisawa J，Harada K，et al.Assessment of right ventricular regional contraction and comparison with the left ventricle in normal humans：A cine magnetic resonance study with presaturation myocardial tagging［J］.Br Heart J，1995，74（2）：186-191.