趙興國，譚 杰

椎動脈型頸椎病（CSA）是由頸椎退行性改變，脊內(nèi)外平衡失調(diào)、壓迫或刺激椎動脈，引起的椎-基底動脈供血不足為主要癥狀的綜合征［1］。CSA是頸椎病中的一種常見類型，發(fā)病率較高，約占20%［2］，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，是臨床中老年人的常見病、多發(fā)病，目前已經(jīng)呈現(xiàn)出年輕化趨勢。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頸部酸痛、上肢麻木等癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒、暈厥。隨著影像檢查技術(shù)的不斷完善，磁共振成像（MRI、MRA）和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的應(yīng)用，開拓了無創(chuàng)性研究CSA的新領(lǐng)域［3］。本研究利用丹紅注射液活血袪瘀的特性和中醫(yī)推拿能緩解肌肉疲勞、恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)正常序列的特點，共同作用于臨床，以觀察不同治療方法對椎動脈型頸椎病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2013年6月在我院中醫(yī)科就診的椎動脈型頸椎病患者300例，其中住院100例，門診200例。將患者隨機(jī)分為丹紅組、推拿組和聯(lián)合組。3組患者的性別構(gòu)成比、年齡和病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有較好的均衡性。詳見表1。

表1 3組一般情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年全國第二屆頸椎病專題座談會制定的《椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定，診斷要點：有典型的頸性眩暈，或伴有頭暈、頭痛、頸部酸痛、上肢麻木等癥狀，MRI有陽性體征，TCD顯示單側(cè)或雙側(cè)椎基底動脈供血不足或椎動脈狹窄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 頸椎病的其他類型；合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；?？茩z查為耳源性、眼源性、神經(jīng)性眩暈；缺乏安全性判斷者。

1.4 治療方法

1.4.1 丹紅組 予丹紅注射液（菏澤步長制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20026866）30 m L加入生理鹽水250 m L稀釋后靜脈輸注，每日1次，共2周。

1.4.2 推拿組 患者取仰臥位，用拇指開天門、推坎宮、分抹前額各20次；單手大魚際揉前額、蝴蝶雙飛揉太陽、單手大魚際依次揉眼眶各20次；雙手拇指一前一后位齊揉頭部督脈（從神庭至后頂穴），雙手拇指分別同時依次揉頭部兩側(cè)膀胱經(jīng)、膽經(jīng)各5次；雙拇指點揉四神聰、震顫百會各半分鐘；兩中指同時點揉風(fēng)池30 s；三指（食指、中指、無名指）揉頸后部，從上至下左右各5遍，彈撥頸部兩側(cè)和棘突間韌帶及肌肉3遍、再揉2遍；右手掌托住患者下頜，左手托住其后枕部拔伸頸部。然后患者取坐位，拿揉風(fēng)池、頸后部5遍，滾、揉肩背部各5遍，拇指依次點揉上背部背俞穴各30 s；推拿肩井10遍；以出現(xiàn)明顯酸脹感為度，雙手拇指點壓天宗，同時其余四指扣住肩部向后擴(kuò)肩擴(kuò)胸，擊打肩背部20次。最后做頸部斜扳法，聞及彈響聲，拇指可觸及復(fù)位關(guān)節(jié)彈跳感，結(jié)束手法治療。每3 d推拿1次，共4次。不予藥物治療。

1.4.3 聯(lián)合組 連續(xù)靜脈輸注丹紅注射液2周，期間每3 d推拿1次，臨床觀察期間操作4次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主訴癥狀問詢 治療前詢問患者頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木等癥狀，治療后2周之內(nèi)再次詢問癥狀。

1.5.2 MRI檢測 就診患者自帶的MRI檢測結(jié)果或在本院檢測結(jié)果作為患者治療前的MRI檢測指標(biāo)，治療后在2周內(nèi)再次對患者進(jìn)行MRI檢測，將MRI診斷結(jié)果中的椎關(guān)節(jié)增生、椎關(guān)節(jié)突增生、椎體失穩(wěn)、椎間盤突出等計入頸椎異常。

1.5.3 MRA檢測 治療前、治療后2周內(nèi)分別對患者進(jìn)行MRA檢測，測定左側(cè)椎動脈（LVA）、右側(cè)椎動脈（RVA）直徑。

1.5.4 TCD檢測 TCD參數(shù)應(yīng)用彩色多普勒血流儀測定指標(biāo)。對3組患者在治療前測定左側(cè)椎動脈（LVA）、右側(cè)椎動脈（RVA）、基底動脈（BA）、左側(cè)大腦后動脈（LPCA）和右側(cè)大腦后動脈（RPCA）的血流峰值速度和血流平均速度，在治療后2周內(nèi)再次測定。

1.5.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］擬定。治愈：臨床癥狀、體征完全消失，能進(jìn)行正常工作；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，基本能進(jìn)行正常工作；有效：臨床癥狀、體征有改善，日常工作仍受到一定影響；無效：臨床癥狀、體征無改善，不能從事正常工作，日常生活受影響。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用單因素方差分析，前后重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 主訴癥狀差異分析比較 3組患者治療前頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者在接受相應(yīng)的治療后，各組癥狀發(fā)生率明顯下降，聯(lián)合組頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木發(fā)生率均低于丹紅組和推拿組（P＜0.05），而丹紅組和推拿組在頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2、表3。

表2 3組治療前頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木發(fā)生率比較 例（%）

表3 3組治療后頭暈、頭痛、頸部酸痛和上肢麻木發(fā)生率比較 例（%）

2.2 3組患者M(jìn)RI診斷情況比較 將MRI診斷結(jié)果中的椎關(guān)節(jié)增生、椎關(guān)節(jié)突增生、椎體失穩(wěn)、椎間盤突出等計入頸椎異常，結(jié)果顯示，3組患者治療前頸椎異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，各組頸椎異常率有不同程度的下降，3組頸椎異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組頸椎異常率最低，丹紅組頸椎異常率最高，推拿組居中。詳見表4。

表4 3組患者M(jìn)RI診斷情況比較 例（%）

2.3 3組患者M(jìn)RA測定結(jié)果比較 聯(lián)合組治療后左側(cè)和右側(cè)椎動脈直徑增加量要大于丹紅組和推拿組（P＜0.05），丹紅組和推拿組在接受治療后左側(cè)和右側(cè)椎動脈直徑增加量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 3組患者椎動脈直徑比較±s） mm

表5 3組患者椎動脈直徑比較±s） mm

組別 n 治療前 治療后 增加量 F值P丹紅組 左側(cè) 100 2.78±0.32 3.56±0.29 0.78±0.35 1.235 0.308右側(cè) 100 2.36±0.78 3.39±0.64 1.03±0.29 2.012 0.298推拿組 左側(cè) 100 2.98±0.39 4.02±0.29 1.04±0.78 7.452 0.021右側(cè) 100 3.02±0.56 3.98±0.45 0.96±0.98 7.985 0.019聯(lián)合組 左側(cè) 100 2.58±0.45 5.12±0.63 2.54±0.56 8.531 0.013右側(cè) 100 2.88±0.69 5.09±0.77 2.21±0.45 8.429 0.012

2.4 TCD測定血流速度比較 3組患者治療后，血流峰值速度和平均血流速度增加量在LVA、RVA、BA、LPCA和RPCA差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組椎動脈血流峰值速度和平均血流速度增加量最高，推拿組最低，丹紅組居中。詳見表6、表7。

表6 3組患者血流峰值速度比較s） cm／s

表6 3組患者血流峰值速度比較s） cm／s

組別 n 治療前 治療后 增加量 F值P丹紅組LVA 100 36.3±7.9 43.3±4.8 7.0±5.2 5.521 0.019 RVA 100 35.8±6.8 42.3±6.5 6.5±3.5 5.013 0.029 BA 100 48.3±5.8 53.7±5.9 5.4±3.9 4.123 0.022 LPCA 100 47.8±6.1 52.9±4.6 5.1±4.5 4.038 0.025 RPCA 100 48.9±5.3 53.6±4.1 4.7±6.1 3.998 0.035推拿組 LVA 100 35.7±7.8 36.9±4.5 1.2±5.3 7.823 0.009 RVA 100 36.5±5.6 39.8±5.6 3.3±5.2 6.989 0.011 BA 100 46.4±5.2 47.2±3.5 0.8±5.1 7.412 0.015 LPCA 100 47.9±6.6 48.2±4.8 0.3±4.9 8.324 0.013 RPCA 100 49.9±4.9 51.3±5.6 1.4±4.8 9.012 0.006聯(lián)合組 LVA 100 36.9±5.8 44.9±5.8 8.0±4.9 5.612 0.032 RVA 100 37.2±6.1 45.9±5.2 8.7±5.6 6.125 0.021 BA 100 47.5±3.9 56.8±4.9 9.3±7.1 5.432 0.019 LPCA 100 46.9±5.4 57.9±4.6 11.0±3.9 5.983 0.025 RPCA 100 48.1±5.1 56.8±3.9 8.7±4.2 5.123 0.031

表7 3組患者平均血流速度比較±s） cm／s

表7 3組患者平均血流速度比較±s） cm／s

組別 n 治療前 治療后 增加量 F值P丹紅組LVA 100 23.2±6.1 30.3±5.6 7.1±5.8 4.522 0.017 RVA 100 26.7±5.2 32.3±6.6 5.6±3.9 5.412 0.039 BA 100 37.5±8.5 43.4±8.2 5.9±6.1 4.056 0.025 LPCA 100 37.6±5.2 42.9±5.2 5.3±2.9 4.089 0.026 RPCA 100 38.7±6.3 43.5±5.2 4.8±5.3 3.976 0.039推拿組 LVA 100 25.5±5.6 26.9±4.3 1.4±6.4 7.569 0.010 RVA 100 26.3±6.5 29.9±5.2 3.6±3.9 6.889 0.012 BA 100 36.2±5.4 37.2±6.4 1.0±5.4 7.320 0.015 LPCA 100 37.6±5.5 38.5±5.5 0.9±6.1 8.126 0.017 RPCA 100 39.5±5.6 41.3±5.1 1.8±3.4 8.998 0.008聯(lián)合組 LVA 100 26.6±6.5 34.3±5.3 7.7±5.2 5.423 0.034 RVA 100 27.1±6.5 35.2±5.3 8.1±4.8 6.025 0.028 BA 100 37.3±6.5 46.4±3.1 9.1±4.5 5.236 0.017 LPCA 100 36.4±6.5 47.9±2.5 11.5±5.1 5.998 0.019 RPCA 100 38.2±9.3 46.8±3.4 8.6±6.2 5.033 0.030

2.5 臨床療效比較 3組患者總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12．553，P=0.002），聯(lián)合組總有效率均高于丹紅組和推拿組（P＜0.05），而丹紅組和推拿組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表8。

表8 3組患者臨床療效比較 例（%）

3 討 論

椎動脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，根據(jù)現(xiàn)代研究歸納其發(fā)病機(jī)制主要有：機(jī)械壓迫、交感神經(jīng)受刺激、血管閉塞、硬化、畸形、痙攣、體液因子等，近年來國內(nèi)外多項研究認(rèn)為血漿中內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽等體液因子可能是頸性眩暈的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，內(nèi)皮素可引起微循環(huán)障礙，并刺激交感神經(jīng)引起椎動脈痙攣［6］。臨床上大多出現(xiàn)因頸椎軟骨退變、椎動脈本身退行性變而導(dǎo)致椎動脈供血不足的一系列癥狀。診斷上，MRI可獲得橫突孔及其周圍骨質(zhì)關(guān)節(jié)、軟組織的形態(tài)學(xué)改變信息，且對軟組織的敏感性高于CT；MRA可直觀地顯示雙側(cè)椎動脈的全貌，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于以往的影像檢查方法，MRI與 MRA結(jié)合是評價CSA的理想聯(lián)合檢查手段［3］；TCD可進(jìn)一步提示頸部血管血液黏稠度增高、流速減慢等血液流變學(xué)異常指標(biāo)，這對CSA的診斷有一定幫助，因此具有較高的診斷及指標(biāo)評價價值。CSA治療的關(guān)鍵就是穩(wěn)定頸椎運動單元節(jié)段，緩解和消除椎-基底動脈的痙攣，增加血流量，恢復(fù)大腦供血［7］。

頸椎病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，氣血虧虛、肝腎虧損、髓海不足、清竅失養(yǎng)為基本病機(jī)，機(jī)體易受風(fēng)寒濕等邪入侵，加之頸項部肌肉筋骨慢性勞損、急性外傷等致病因素，故其病機(jī)虛實夾雜、氣血瘀滯是關(guān)鍵。推拿治療可以利用外力緩解或消除肌肉痙攣、糾正錯位逆亂的組織和關(guān)節(jié)，理筋整復(fù)，舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛，改善椎動脈的供血。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，丹紅注射液用來治療CSA越來越受到重視，有研究表明［8］，丹紅注射液治療CSA時達(dá)有效用時最長，不良反應(yīng)發(fā)生率卻最低，顯示了它優(yōu)于其他藥物的安全性，加之其價格低廉，使其仍常被許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為緩解CSA的首選。其藥物機(jī)制不僅具有擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，增強(qiáng)腦部供氧量，從而迅速改善椎-基底動脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作的眩暈等癥狀的作用［9］，而且可以促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達(dá)，顯著延長血管內(nèi)皮細(xì)胞壽命，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞良好生長、平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，導(dǎo)致新生血管形成。這與中藥學(xué)中丹參活血祛瘀、紅花行氣活血止痛的功效相吻合，本次研究也證實采用丹紅注射液和推拿聯(lián)合治療方法優(yōu)于單一療法。

通過對3組椎動脈型頸椎患者治療前后的癥狀、磁共振成像和TCD的對比性研究，發(fā)現(xiàn)單純輸注丹紅注射液或單純推拿療法在改善癥狀、增加椎動脈直徑量及治療總有效率方面并無明顯差別；而在矯正頸椎異常方面，推拿組優(yōu)于丹紅組；在血流動力學(xué)方面，丹紅組優(yōu)于推拿組，二者聯(lián)合使用，能明顯改善患者的癥狀，矯正頸椎異常，擴(kuò)大血管直徑，增加血流速度，各項檢測指標(biāo)及療效均好于單一療法。

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