趙松巖

（赤峰市醫(yī)院， 內(nèi)蒙古 赤峰024000）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因分析及對策

趙松巖

（赤峰市醫(yī)院， 內(nèi)蒙古 赤峰024000）

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)，對人們的生活與社會的穩(wěn)定帶來了極大的影響.在國家醫(yī)療改革不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也得到一定的改進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)市場也隨之不斷增大，各類醫(yī)療保險(xiǎn)新政也逐步推出.隨著上述現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，給相關(guān)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理帶來了一定的問題.鑒于此，文章將對現(xiàn)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中所面臨的新形勢、新局面進(jìn)行闡述，分析醫(yī)保管理面臨困難的原因，并提出相應(yīng)的解決對策，以便有效加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理水平與能力，進(jìn)而更好的適應(yīng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保管理；對策

近年來，我國新的醫(yī)改制度得到快速的發(fā)展與推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等的覆蓋面也隨之變大，醫(yī)療保障水平得到了極大的提升，參保人數(shù)也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢.伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場的逐漸加大，這不僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了一定的影響，同時(shí)也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理問題面臨著極大的挑戰(zhàn).因此，搞好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與可持續(xù)發(fā)展具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中必須高度關(guān)注的一個重大問題.

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨的新形勢

1.1 醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大

在“十一五”末，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)逐步得到改善，醫(yī)保所覆蓋的群體已由最初的1億多人發(fā)展為12億多人，已經(jīng)基本上達(dá)到了全覆蓋的目標(biāo).其中，有將近2.25億人參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，近2億人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其參保率已經(jīng)達(dá)到了85%以上；8.3多億人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，其參合率已經(jīng)高達(dá)90%.依據(jù)國家“十二五”的相關(guān)規(guī)劃，未來城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均將達(dá)到九成以上.

1.2 政府補(bǔ)助水平的提升

近些年來，我國政府加大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助力度.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍以內(nèi)的住院費(fèi)用的支付比重，已經(jīng)提升到70%以上.各醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額也有所提高，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為例，其最高支付的限額是我國農(nóng)村居民年人均純收入的6倍.

1.3 辦醫(yī)形式的多樣化發(fā)展

在新醫(yī)療改革中明確指出，堅(jiān)持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輔，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一同發(fā)展的基本原則[1].現(xiàn)今，有大量的民營資本開始融入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，成立了許多非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)和公辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有平等的待遇.

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理面臨困難的原因分析

通過對當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理形勢的分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理是發(fā)展和困難同在.同時(shí)，在醫(yī)保全民覆蓋的形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)的市場需求不斷擴(kuò)大，并且擁有極為巨大的發(fā)展空間.在對醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革以前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接收并診治的病人均是自費(fèi)治療，即使是利用公費(fèi)醫(yī)療的病人，其醫(yī)療費(fèi)用的繳付也是采取現(xiàn)金支付的方式.醫(yī)院所需要承擔(dān)的工作就是提供好的醫(yī)療服務(wù)給就診的患者，對于患者醫(yī)療費(fèi)用的控制是沒有任何概念的.在采取醫(yī)療保險(xiǎn)改革以后，醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作人員在短時(shí)間內(nèi)難以達(dá)到醫(yī)保改革的相關(guān)規(guī)范，這必然會使得醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的各方產(chǎn)生一定的沖突.以下將從醫(yī)保病人、保方以及供方等展開說明.

2.1 從醫(yī)保病人的角度分析

在整個醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中，保方醫(yī)保基金所負(fù)擔(dān)的比重比較大.所以，在就醫(yī)的過程中，由于受到自身思想意識的影響，患者往往期望自身花費(fèi)較少的治療費(fèi)用，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好、更全面的醫(yī)療服務(wù).對于“基本醫(yī)療”這一定義，部分患者并沒有完全的理解，在就醫(yī)時(shí)不斷的要求醫(yī)院用最好的藥物、最好的材料進(jìn)行治療，還有一些醫(yī)?；颊咴谧≡簳r(shí)期，家屬要求醫(yī)院“順便”給自己檢查或用藥的情況；更為嚴(yán)重的是，部分患者存在“冒名頂替”的風(fēng)險(xiǎn).上述這些情況無疑會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理帶來極大的挑戰(zhàn).

2.2 從保方的角度來看

當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策采取的是“低水平，廣覆蓋”，在這基礎(chǔ)之上，全部實(shí)行“以收定支，收支平衡，超支不補(bǔ)”的原則[2].在這種政策下，針對其中超支的部分醫(yī)療費(fèi)用，通常是實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分?jǐn)偟姆绞?，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取各種手段對其進(jìn)行管理與控制，例如人次、費(fèi)用雙定額指標(biāo)等方式.針對“雙定額指標(biāo)”的管理方式，是指對于超出定額醫(yī)保費(fèi)用之外的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予以墊付，然后根據(jù)年終考核的情況，保方支付超出額定醫(yī)保費(fèi)用之外的費(fèi)用.在這種“雙定額指標(biāo)”的方式下，保方通常占據(jù)絕對的支配地位.

2.3 從供方的角度來看

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，在對和需方（患者）的關(guān)系進(jìn)行處理時(shí)，常常無法真正理解醫(yī)保政策的關(guān)鍵精神，在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，存在一些違規(guī)的情況，例如過度醫(yī)療、越位醫(yī)療等，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過度浪費(fèi)[3].近些年來，需方對醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，但隨之也帶來了一定的矛盾與問題，具體表現(xiàn)為需方的醫(yī)療需求加大，而醫(yī)保所準(zhǔn)許報(bào)銷的范圍卻比較小.為了防止矛盾的擴(kuò)大化，通常針對醫(yī)保病人所提出的要求，醫(yī)務(wù)人員都會無條件的予以滿足.這種情況必然會發(fā)生開“搭車”藥、反復(fù)用藥、濫用藥物以及出院時(shí)超額帶藥等現(xiàn)象，進(jìn)而在一定程度上加大了醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用.另外，由于受到經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，一些醫(yī)務(wù)人員會開大處方，這同樣加大了醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用.

3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的有效對策

針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理所帶來的巨大影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取有效的對策，將自身的內(nèi)在潛能充分挖掘出來，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部變革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，進(jìn)而有效提升其自身的整體競爭力.

3.1 院領(lǐng)導(dǎo)給予高度的關(guān)注與支持

首先，“低保障，廣覆蓋”是我國醫(yī)保改革的一項(xiàng)基本原則，但是在不久的未來，醫(yī)保將會成為我國一種主要的就醫(yī)形式，到醫(yī)院就醫(yī)的患者將可能都是醫(yī)療保險(xiǎn)參與者，且將在整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中占據(jù)重要位置.因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)給予正面的認(rèn)識，進(jìn)一步強(qiáng)化搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的思想意識.其次，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個部門中，都或多或少的涉及到醫(yī)保內(nèi)容，所以，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)該正確、深刻的認(rèn)識醫(yī)保工作，并且共同努力，進(jìn)而推動醫(yī)保政策在醫(yī)院的貫徹落實(shí).再次，對醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行詳細(xì)的研究，并制定出具有可操作性的醫(yī)療保險(xiǎn)工作體制，這是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵所在.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)在原有醫(yī)保政策的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建全新的醫(yī)保管理體制，實(shí)行更為系統(tǒng)的管理措施，全面貫徹落實(shí)醫(yī)保政策的分析和宣傳，對各個醫(yī)療單元的醫(yī)保情況進(jìn)行定期的檢查，加強(qiáng)對醫(yī)保硬件設(shè)施的建設(shè)，進(jìn)而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的開展提供一個理想的平臺，提升醫(yī)保管理工作的效率與質(zhì)量.

3.2 強(qiáng)化合作與交流

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化和醫(yī)保經(jīng)辦單位之間的互動與溝通，構(gòu)建互助、互信的合作關(guān)系.在不斷交流與溝通的過程中，使其能夠?qū)︶t(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制有一個全面的認(rèn)識與了解，了解在醫(yī)療大背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況和面臨的困境，使其能夠意識到為何醫(yī)保費(fèi)用會超出，同時(shí)清楚、全面、系統(tǒng)的了解醫(yī)院所接收并診治的主要病種和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀影響因素.通過這種方式，不但能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)獲取更多的控費(fèi)指標(biāo)和政策性補(bǔ)助，同時(shí)還對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間構(gòu)建長期、穩(wěn)定、和諧的合作關(guān)系極為有利，進(jìn)而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更為長遠(yuǎn)的發(fā)展.

3.3 轉(zhuǎn)變管理理念，改善醫(yī)保管理

（1）改善醫(yī)院內(nèi)部管理體制，通過制度來對醫(yī)保行為進(jìn)行規(guī)范與管理.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理體制與對策，使其和醫(yī)保政策相統(tǒng)一；構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)科室的醫(yī)保制度實(shí)行情況審查考核體系；對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保監(jiān)管體系進(jìn)行進(jìn)一步的改善，以便將監(jiān)督小組的功能與價(jià)值充分展現(xiàn)出來，實(shí)施動態(tài)化的跟蹤，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級反饋，進(jìn)而對其進(jìn)行有效的整治，從而在醫(yī)院內(nèi)部形成健全的自我約束體制.

（2）進(jìn)一步強(qiáng)化院、科之間的交流與互動，激發(fā)科室自主管理的積極性與主動性.首先，依托醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，讓臨床科室的醫(yī)務(wù)工作人員可以及時(shí)掌握醫(yī)保病人的各項(xiàng)指標(biāo)，例如藥物的比例、人均費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用等等[4].其次，強(qiáng)化日常的監(jiān)督與管理，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向臨床科室予以反映，一同對問題進(jìn)行詳細(xì)的分析，找出原因所在，進(jìn)而提出相應(yīng)的對策與措施進(jìn)行整治；針對已經(jīng)整治但依然反復(fù)發(fā)生的問題，院方應(yīng)當(dāng)協(xié)助臨床科室制定有效的整治對策，并協(xié)同科室對項(xiàng)目成本進(jìn)行分析與研究，進(jìn)而找出自我控制的落腳點(diǎn).

（3）采取醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)管理，加強(qiáng)審查考核.醫(yī)院應(yīng)該與相關(guān)的醫(yī)保政策相結(jié)合，研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，并且制定出滿足醫(yī)院管理實(shí)際的醫(yī)保和量化考核指標(biāo)管理策略，進(jìn)而在整個醫(yī)院醫(yī)保工作的過程中實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化考核管理制度[5].另外，醫(yī)院還可以設(shè)定一個“醫(yī)保管理獎”，對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)控制的狀況、綜合服務(wù)等情況予以審查與評比，對表現(xiàn)突出的臨床科室予以獎勵；同時(shí)在對科室主任與護(hù)士長任職考核中，將醫(yī)保管理納入考核的內(nèi)容.

3.4 加大教育與培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的配合度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加有關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)，這是當(dāng)前搞好醫(yī)保管理工作的基本.醫(yī)院通過制定學(xué)習(xí)計(jì)劃與培訓(xùn)制度，定期號召醫(yī)務(wù)工作人員參加培訓(xùn)，且將有關(guān)的醫(yī)保政策編訂成小冊子，發(fā)給醫(yī)院各個臨床科室的工作人員.另外，醫(yī)院還可以通過其它形式加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，例如宣傳欄、院周會、科室例會等，以便使醫(yī)務(wù)工作人員能夠全面的了解相關(guān)的醫(yī)保政策，進(jìn)而能夠較好的履行醫(yī)保政策中的各項(xiàng)規(guī)定.

4 結(jié)束語

綜上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理是一個極為繁雜且系統(tǒng)的工程項(xiàng)目，它的涉及面極為廣泛，幾乎包含了醫(yī)院管理的各個層面、各個環(huán)節(jié).醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想在不斷變化的醫(yī)療改革當(dāng)中，搞好自身內(nèi)部的醫(yī)保管理工作，那么就必須積極號召醫(yī)院的全體職工，一同努力.在新時(shí)期、新形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對自身的經(jīng)營理念進(jìn)行不斷的更新，開展深入的學(xué)習(xí)與研究，進(jìn)一步強(qiáng)化自身的內(nèi)部管理能力，加強(qiáng)醫(yī)院制度的改革與建設(shè)，提升競爭力.只有這樣，才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的順利開展，才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷變化的醫(yī)療衛(wèi)生改革的大背景下得到可持續(xù)的發(fā)展.

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〔2〕李孛,白劍中.如何應(yīng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難以加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理[C].第二屆全國醫(yī)院醫(yī)保管理學(xué)術(shù)年會論文集.2010.299-303.

〔3〕宋戰(zhàn)松,韓文學(xué).定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中面臨問題之我見[C].第一屆全國醫(yī)院醫(yī)保管理學(xué)術(shù)年會論文集. 2009.200-202.

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