林少英，鄧凱賢，陳美珍，曾海英，潘淑芬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院 婦科，廣東 佛山528000）

人工流產(chǎn)，尤其是反復(fù)流產(chǎn)對女性的身心健康存在較大的影響，可導(dǎo)致感染、宮腔粘連、繼發(fā)不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在我國，88.2%的不孕不育女性做過人工流產(chǎn)手術(shù)[1]。育齡人群避孕意識薄弱，缺乏正確的避孕知識及對避孕方法的認(rèn)識存在誤解是重復(fù)流產(chǎn)率居高不下的主要原因。在既往的醫(yī)院人工流產(chǎn)服務(wù)模式中,術(shù)前醫(yī)生與患者談話講明手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后交代患者注意事項并叮囑落實有效的避孕措施，未全面開展規(guī)范化流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)[2]。流產(chǎn)后服務(wù)（post abortion care,PAC）是2001年來在國際上推廣的非常重要的計劃生育服務(wù)項目，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，通過一對一咨詢及集體宣教，向前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識，及時落實高效的避孕方法，避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)人工流產(chǎn)婦女及伴侶共同參與，增加依從性及高效避孕措施的落實率。為了能夠更好地為女性提供人工流產(chǎn)手術(shù)前后的咨詢服務(wù)，2009年12月，中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會正式發(fā)出倡議，推動PAC項目在我國的開展與落實，并于2011年10月出臺了中國PAC指南。目前，我國正在逐步建立起系統(tǒng)的PAC模式，國內(nèi)一些有影響力的醫(yī)院已陸續(xù)進(jìn)行了嘗試。我院在國內(nèi)較早開展PAC項目并不斷改進(jìn)，為PAC項目的長遠(yuǎn)發(fā)展積累了一定的經(jīng)驗?，F(xiàn)將具體實施情況報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年11月—2013年4月在我院行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女720例為研究對象，實施PAC項目?；颊叻且庠溉焉镒栽敢罅鳟a(chǎn)，在告知本研究后自愿參與。 研究對象年齡 17～37（25.8±2.3）歲；其中高中及以下文化程度婦女有409例（56.8%），大專及以上婦女有 311 例（43.2%）；未婚者 366 例（50.8%），已婚者354例（49.2%）；有人工流產(chǎn)史者289例（40.1%），否認(rèn)人工流產(chǎn)史者431例（59.9%）；本次流產(chǎn)原因中，因避孕套避孕失敗而意外懷孕的比例最高，共224例（31.1%），其次是安全期避孕失敗 172 例（23.8%），體外排精避孕失敗147例（20.4%），短期內(nèi)重復(fù)使用緊急口服避孕藥避孕失敗25例（3.5%），宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗 27例（3.7%），未避孕者 56例（7.7%），其他原因避孕失敗者69例（9.6%）。

2 方法

2.1 建立專門的PAC服務(wù)模式 由專業(yè)的PAC服務(wù)人員在專門的場地對研究對象實施流產(chǎn)后服務(wù)（post abortion care,PAC），服務(wù)的核心目標(biāo)是充分地宣教并落實避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率的發(fā)生。具體操作程序如下：（1）完善各項常規(guī)檢查，由醫(yī)生指引要求流產(chǎn)婦女至PAC咨詢室。（2）單獨(dú)咨詢，持證的PAC咨詢師使用專業(yè)軟件(我院自主開發(fā))為患者建立PAC咨詢檔案，同時對研究對象及其伴侶進(jìn)行單獨(dú)咨詢，包括：流產(chǎn)的危害；流產(chǎn)前后注意事項；展示各類避孕藥、模型、掛圖、科普手冊；流產(chǎn)后避孕藥具的優(yōu)缺點(diǎn)；幫助其選擇適合的避孕措施預(yù)防再次非意愿妊娠。（3）落實避孕措施，PAC咨詢員與流產(chǎn)婦女談話知情簽字后，研究對象馬上選擇流產(chǎn)后首次避孕措施（如宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥），并詳細(xì)交代使用方法、注意事項及不良反應(yīng)，在手術(shù)當(dāng)日落實避孕措施:口服避孕藥者選用優(yōu)思明或媽富隆等短效避孕藥，從手術(shù)當(dāng)日起服用；選擇宮內(nèi)節(jié)育器者如無禁忌證于人流當(dāng)時一并置入。（4）術(shù)前集體宣教，流產(chǎn)當(dāng)日在宣教室再次接受集體宣教，并在候診廳反復(fù)播放 《科學(xué)避孕 遠(yuǎn)離人工流產(chǎn)》的科普VCD。（5）術(shù)后再次宣教，預(yù)約隨訪或復(fù)診的日期和方式。（6）術(shù)后隨訪，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年予電話回訪，詢問避孕措施落實情況；根據(jù)PAC軟件分別統(tǒng)計隨訪1個月、3個月、6個月、1年婦女的再次非意愿妊娠率及重復(fù)流產(chǎn)率。

2.2 效果評價 所有參加研究的婦女均在初診及流產(chǎn)后1個月復(fù)診時填寫人工流產(chǎn)與避孕知識調(diào)查問卷，內(nèi)容包括人工流產(chǎn)的危害及科學(xué)避孕的相關(guān)知識等2方面17個條目，每答對1題得1分，答錯計0分。調(diào)查中使用高效避孕方法（指使用口服避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器）的計3分，使用中效避孕方法的計2分（指使用避孕套避孕），使用低效避孕方法（指使用安全期或體外排精避孕）的計1分。

3 結(jié)果

隨訪1個月、3個月、6個月、1年時隨訪到666、647、633、628 例, 隨訪率分別為 95.4%、92.7%、90.7%、89.9%。

初診婦女對人工流產(chǎn)與避孕知識的了解普遍較低，問卷調(diào)查中獲得有效問卷698例，得分≤10分者占80.6%；流產(chǎn)婦女實施干預(yù)前使用高效避孕措施 58例（8.1%）、中效避孕措施 428例（59.4%）、低效避孕措施234例（32.5%）。

流產(chǎn)干預(yù)后1個月進(jìn)行隨訪時，得分≥10分者占92.9%，其中52.1%滿分，研究對象避孕知識得分顯著提高；在參與調(diào)查的患者中，高效避孕措施實施率明顯提高，其中317例婦女選擇高口服避孕藥物（占44.0%），328例婦女選擇使用宮內(nèi)節(jié)育器（占4 5.6%）；42例婦女使用中效避孕方法（占5.8%），33例婦女使用低效避孕方法（占4.6%）。

隨訪1年后結(jié)果顯示：發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的情況分別為流產(chǎn)后1個月、3個月未發(fā)生，流產(chǎn)后6個月發(fā)生2例（0.3%）、流產(chǎn)后1年發(fā)生7例（0.9%）。其中6個月內(nèi)發(fā)生的2例重復(fù)流產(chǎn)婦女為未采取高效的避孕方法，7例1年后重復(fù)流產(chǎn)的婦女中，1例為未堅持使用口服避孕藥，4例為使用避孕套避孕失敗，2例為安全期避孕失敗。研究對象中，無近期并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期并發(fā)癥1例（0.1%）。

4 討論

4.1 實施PAC使流產(chǎn)婦女得到高效、長期、操作性強(qiáng)的科學(xué)避孕知識及健康教育 本研究中，實施PAC婦女的避孕知識行為得分較之前顯著提高。實施PAC過程中，初診時的調(diào)查問卷對流產(chǎn)婦女而言，具有很好的引導(dǎo)作用，認(rèn)知的缺失與答題的困惑，使流產(chǎn)婦女的參與性及主觀能動性更強(qiáng)。單獨(dú)咨詢過程中，她們普遍提出更多的問題，在充分獲知相關(guān)知識后，結(jié)合自身的實際情況，選擇適合自己的最好的避孕方法。在分析既往避孕失敗原因時，普遍存在避孕知識欠缺及不掌握正確使用避孕藥具方法的問題，如口服避孕藥并不知曉必須每天同一時間服用，連續(xù)服用21 d，停藥7 d后開始下一輪的服用，若是漏服，應(yīng)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施；而對于如何正確使用避孕套，相當(dāng)一部分人并不知道用前需檢查避孕套的完整無缺，且必須全程使用等。PAC的實施，使婦女獲得了避孕知識及了解了有效的避孕措施。科學(xué)避孕需長期堅持，咨詢員在實施咨詢時，重點(diǎn)告知高效避孕藥具的使用方法及注意事項是保證措施落實的關(guān)鍵點(diǎn)。流產(chǎn)后1個月、3個月、6個月、1年的電話回訪需關(guān)注其避孕措施落實的情況及后續(xù)遇到具體問題的處理，使婦女得到高效、長期、操作性強(qiáng)的科學(xué)避孕健康教育。

4.2 實施PAC使婦女掌握了有效的避孕方法，降低了重復(fù)流產(chǎn)率，減少流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生 本研究將醫(yī)院內(nèi)流產(chǎn)與計劃生育服務(wù)技術(shù)進(jìn)行有效組合，在流產(chǎn)后服務(wù)流程的具體實施中，充分利用流產(chǎn)婦女就診、候診的機(jī)會進(jìn)行流產(chǎn)后避孕和并發(fā)癥防治的宣教。先在流產(chǎn)婦女候診時免費(fèi)派發(fā)關(guān)于人工流產(chǎn)、生殖保健、有效避孕知識宣傳手冊，使患者有充分時間閱讀、理解、思考、選擇；利用患者等候各項檢驗結(jié)果的最佳時機(jī)，對流產(chǎn)婦女及伴侶進(jìn)行咨詢，結(jié)合具體的避孕藥具進(jìn)行展示，增加其感性認(rèn)識，幫助其選擇符合個體需要的避孕措施。另外，利用患者手術(shù)當(dāng)日晨等待手術(shù)的時間，再次進(jìn)行集體宣教。術(shù)后復(fù)蘇室的觀察時間內(nèi)，再次強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的防治，指導(dǎo)高效避孕。流產(chǎn)后電話隨訪，更及時地給流產(chǎn)后婦女以指導(dǎo)。密集的形式多樣的健康教育方式，使流產(chǎn)婦女對相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識掌握牢固；本研究結(jié)果顯示：醫(yī)院內(nèi)流產(chǎn)服務(wù)可以提高流產(chǎn)婦女的生殖保健知識水平，提高高效避孕措施的使用率，能有效降低重復(fù)流產(chǎn)率。

[1]王金玲,高山鳳.高危人工流產(chǎn)相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2009（2）:99-101.

[2]程利南.人工流產(chǎn)后的避孕指導(dǎo)與服務(wù)[J].中國計劃生育學(xué),2008,15（2）：126-128.