鄭 偉，李 麗，鄭 陽(yáng)

（1.中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 100142；2.招遠(yuǎn)市中醫(yī)院 內(nèi)二科，山東 招遠(yuǎn) 265400）

鼻咽癌是我國(guó)頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因其放射敏感性高，目前主要治療方法是放療。由于放療不僅損害咽鼓管功能、聽(tīng)功能、前庭功能，還損傷周圍正常組織，常引起口咽干燥癥、照射部位皮膚完整性受損，影響飛行安全而導(dǎo)致飛行人員醫(yī)學(xué)停飛，所以對(duì)于鼻咽癌患者放療期間的護(hù)理至關(guān)重要，對(duì)于減少并發(fā)癥保證后續(xù)復(fù)飛很關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)患鼻咽癌的殲擊機(jī)飛行員復(fù)飛的個(gè)案，此前我院報(bào)道過(guò)2例運(yùn)輸機(jī)鼻咽癌特許飛行的案例，殲擊機(jī)是首例。美國(guó)飛行員特許標(biāo)準(zhǔn)之惡性腫瘤特許標(biāo)準(zhǔn)均未具體提及鼻咽癌[1]。文獻(xiàn)曾有報(bào)道1例飛行員鼻咽未分化癌停飛的病例[2]?，F(xiàn)將我國(guó)首例復(fù)飛殲擊機(jī)飛行員鼻咽癌放療期間護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男性,36歲,殲-7飛行員,飛行時(shí)間1 800 h。2011年9月來(lái)我院查體：左頸深上區(qū)胸鎖乳突肌深面捫及約4 cm×2 cm包塊,診斷為鼻咽癌（T1N2M0）。采用直線加速器適形調(diào)強(qiáng)放療48 d,鼻咽部6MV-X線，計(jì)劃靶區(qū)、臨床靶區(qū)、肉眼靶區(qū)分別70 Gy、73.5 Gy、77 Gy，頸部淋巴結(jié)引流區(qū)58 Gy，期間靜滴順鉑60 mg，1次/周。放療后咽痛明顯，左頸部包塊縮小，鼻咽內(nèi)窺鏡見(jiàn)左側(cè)咽鼓管圓枕處紅腫伴白色潰爛面。放療后3個(gè)月返院復(fù)查，鼻咽內(nèi)窺鏡示：左側(cè)鼻咽部黏膜紅腫好轉(zhuǎn)，咽隱窩及咽鼓管圓枕略粗糙，局部活檢病理示鼻咽部慢性炎癥。放療后8個(gè)月返院復(fù)查，左頸部未捫及淋巴結(jié)。鼻咽-頸部MRI檢查及全身各臟器檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。

經(jīng)鼻咽癌放化療后地面觀察8個(gè)月，患者復(fù)查鼻咽癌消失,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,低壓艙前后咽鼓管功能、聽(tīng)覺(jué)功能和前庭功能等飛行相關(guān)檢查均正常，給予雙座飛行合格結(jié)論。雙座飛行53 h，空中生活適應(yīng)良好。放療后12個(gè)月，復(fù)查合格，取消雙座限制，單座飛行147 h，空中生活適應(yīng)良好。放療后20個(gè)月，復(fù)查合格，繼續(xù)單座飛行。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 飛行員是特殊的職業(yè)群體，素以健康水平高而著稱，且飛行員有強(qiáng)烈地否認(rèn)疾病存在的自然傾向[3]。本例患者平素體健，經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)患病。因不了解病情，患者異常關(guān)注疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，懼怕因疾病中斷飛行，在入院初期表現(xiàn)為焦躁、易怒。針對(duì)此，入院時(shí)，熱情接待患者以消除其陌生感；安排患者與年齡相近、具有積極心態(tài)的患者住同一病室；在遵守保護(hù)性醫(yī)療原則下，根據(jù)患者承受能力，為其講解疾病的治療、護(hù)理知識(shí)；運(yùn)用同伴療法，介紹同種疾病恢復(fù)較好的并且成功復(fù)飛的患者目前情況,讓其進(jìn)行電話溝通;將治療中積極轉(zhuǎn)歸的信息，及時(shí)通知患者及家屬；定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)?；颊咴谌朐旱?周后，逐漸消除焦慮的情緒，心態(tài)較為平穩(wěn)。

2.2 皮膚護(hù)理 由于機(jī)艙內(nèi)溫度高、降溫設(shè)備相對(duì)落后，飛行服厚重，且飛行訓(xùn)練強(qiáng)度大，皮膚易被汗液浸漬和代謝物刺激，座艙中存在的電離輻射進(jìn)一步加重了刺激[4]。治療放射性皮膚損傷的關(guān)鍵是早期予創(chuàng)面封閉止痛，保持潮濕環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)和預(yù)防感染，再適當(dāng)?shù)厥褂么碳ぴ偕乃幬锎龠M(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。基于患者職業(yè)特殊性，其皮膚要求保護(hù)程度更高，在放療初期，即給予預(yù)防性皮膚保護(hù)用藥。采用潤(rùn)膚霜（我院藥劑科配置）及三乙醇胺乳膏，以1∶1混合涂抹于照射部位，每日2次。指導(dǎo)患者掌握照射區(qū)域皮膚的自我護(hù)理方法：照射區(qū)域皮膚忌冷、熱刺激，忌用碘酒、膠布、酸性或堿性物質(zhì)，避免陽(yáng)光直射，忌用肥皂清洗；穿寬松舒適的棉質(zhì)衣物；保持照射野標(biāo)記清晰，不能私自涂改。

2.3 并發(fā)癥的處理

2.3.1 咽鼓管功能和聽(tīng)功能損害 一般情況下，如果飛行員出現(xiàn)中耳炎，必須取消其近期飛行任務(wù)。咽鼓管功能不良和聽(tīng)力下降，為鼻咽癌放療后常見(jiàn)并發(fā)癥。本例鼻咽癌飛行員放療后3個(gè)月，咽鼓管咽口產(chǎn)生炎性水腫，雙耳鼓室出現(xiàn)負(fù)壓，提示放療引起一過(guò)性咽鼓管功能障礙，出現(xiàn)卡他性中耳炎。所以，對(duì)患者做好健康教育以促進(jìn)盡快恢復(fù)，對(duì)于飛行結(jié)論能否合格很重要。因患者復(fù)飛心情急切，能夠積極配合。首先，指導(dǎo)患者保持外耳道的清潔干燥，洗澡時(shí)勿沾水，避免用手挖耳，咳嗽擤鼻時(shí)勿用力；其次，指導(dǎo)其使用呋麻滴鼻劑，將藥水緩慢滴入患耳側(cè)鼻孔，使頭向患耳側(cè)傾斜，以利于藥液流至鼻咽部及咽鼓管處，促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù)；最后，教會(huì)做張口吞咽及捏鼻鼓氣動(dòng)作。放療后8個(gè)月，患者咽鼓管功能和鼓室壓力恢復(fù)正常。為保障飛行安全，本例鼻咽癌飛行員仍需長(zhǎng)期隨訪，觀察其聽(tīng)力變化。

2.3.2 口咽干燥癥 放療造成口咽部黏膜水腫和腺體萎縮壞死，從而出現(xiàn)口咽腔干燥和吞咽疼痛，影響進(jìn)食和發(fā)音，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起永久性損害[6-7]。飛行員出現(xiàn)口咽干燥癥，易影響吞咽和消化，加之機(jī)艙內(nèi)需長(zhǎng)期加壓呼吸干燥氧氣，進(jìn)一步加重口咽干燥癥，影響空中呼吸、咽鼓管功能和交流。本例飛行員放療后，口咽干燥明顯，伴有吞咽疼痛。在放療期間做好以下護(hù)理：（1）保持口腔清潔，放療前后、飯后要漱口，時(shí)間不少于90 s，根據(jù)口腔pH值及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇漱口液。常用的有洗必泰、5%碳酸氫鈉、生理鹽水、強(qiáng)氧化離子水等。用軟毛牙刷，減少黏膜刺激。（2）此患者放療后出現(xiàn)吞咽疼痛，遵醫(yī)囑飯前30 min給予混合液10 mL充分含漱后咽下（生理鹽水100 mL+利多卡因0.1 mg+維生素B11.0 mg+地塞米松10 mg+慶大霉素16萬(wàn)U），緩解疼痛，有抗炎和促進(jìn)潰瘍面修復(fù)的作用。（3）室內(nèi)要達(dá)到一定的濕度，指導(dǎo)患者多飲水，2 500～3 000 mL/d，緩解口干癥狀。本例飛行員放療后6個(gè)月，口咽干燥明顯減輕，吞咽疼痛緩解。

[1]Air Force Surgeon General.Air Force Waiver Guide[M/OL][2013-08-02].Washington：Department of Air Force.http://www.wpafb.a-f.mil/shared/media/document/AFD-130802-026.pdf.

[2]Wang J H,Shi M,Hsia Y S,et al.Failure Patterns and Survival in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma Treated with Intensity Modulated Radiation in North-West China:A Pilot Study[J].Radiation Oncology,2012(7):2-8.

[3]徐先榮.飛行人員頭頸腫瘤24例分析[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,1998,9(4)：236.

[4]Ott C,Huber S.The Clinical Significance of Cosmic Radialion in AviationF[J].Praxis(Bern 1994),2006,95(4)：99-106.

[5]楊志祥.局部放射損傷的臨床診治現(xiàn)狀[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,1999,19（3）：168-170.

[6]Ng L K,Lee K Y,Chiu S N,et al.Silent Aspiration and Swallowing Physiology after Radiotherapy in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma[J].Head Neck,2011,33(9):1335-1339.

[7]Ku P K,Yuen E H,Cheung D M,et al.Early Swallowing Problems in a Cohort of Patients with Nasopharyngeal Carcinoma:Symptomatology and Videofluoroscopic Findings[J].Laryngoscope,2007,117(1):142-146.