孫 瑤，劉永軍，李文源

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，到2025年我國(guó)的糖尿病患者將達(dá)到5 930萬(wàn)人，成為全球糖尿病患病率增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家之一[1]。糖尿病及其并發(fā)癥是影響健康水平的關(guān)鍵，其高患病率和高致殘率大幅度增加了社會(huì)和家庭的醫(yī)療成本。為此，在人口老齡化加速進(jìn)程背景下，在國(guó)家“促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”[2]的衛(wèi)生政策指導(dǎo)下，在物聯(lián)網(wǎng)[3]等信息技術(shù)支撐下，本研究于2011年提出了老年糖尿病患者居家健康管理服務(wù)模式，并構(gòu)建了糖尿病居家健康管理系統(tǒng)，使糖尿病患者及高危人群在此軟件環(huán)境下居家監(jiān)測(cè)血糖、血壓等慢性病指標(biāo)，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下自我管理健康[4]，從而獲取便捷、可信、有保障的居家養(yǎng)老服務(wù)。

1 目標(biāo)人群

目標(biāo)人群需要符合以下3個(gè)條件：（1）參照世界衛(wèi)生組織對(duì)老年的界定，年齡≥60歲；（2）糖尿病患者及糖尿病高危人群[5]；（3）人群保健意識(shí)強(qiáng)，能正確使用血糖儀、醫(yī)療家庭健康終端等家用醫(yī)療設(shè)備，并能按照醫(yī)囑開(kāi)展居家健康管理。

2 服務(wù)流程

2.1 簽訂入組知情同意書(shū) 在自愿原則下，醫(yī)院與老年糖尿病患者及其高危人群簽訂入組知情同意書(shū)。醫(yī)院為組員免費(fèi)提供血糖儀（配試紙）、體質(zhì)量秤、醫(yī)療家庭健康終端等信息設(shè)備，并提供為期1年的健康服務(wù)和管理。知情同意書(shū)上要求組員按規(guī)定時(shí)間和要求來(lái)院復(fù)診并進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢查，居家自測(cè)血糖、血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉和調(diào)整飲食。同時(shí)告知可能存在的健康風(fēng)險(xiǎn)以及可享有的權(quán)利，包括個(gè)人資料和觀察記錄均保密；管理期間可隨時(shí)了解自身健康信息資料；如在管理中發(fā)生問(wèn)題或需要咨詢時(shí)，可與主管醫(yī)生聯(lián)系等。

2.2 目標(biāo)人群居家采集健康信息 目標(biāo)人群居家測(cè)量血壓、血糖、體質(zhì)量等生理指標(biāo)，并將結(jié)果人工輸入或通過(guò)藍(lán)牙傳輸?shù)绞謾C(jī)、平板電腦等醫(yī)療家庭健康終端上；而不可量化指標(biāo)可通過(guò)終端上的電子健康量表進(jìn)行采集，內(nèi)容包括目前的健康狀況、個(gè)人史及既往史（年齡、身高、體質(zhì)量、是否吸煙飲酒、血壓、心率、現(xiàn)有癥狀、服藥情況、家族史等）、生活行為方式（膳食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、行為習(xí)慣），信息采集后可自動(dòng)為用戶建立電子健康檔案。

2.3 實(shí)施健康評(píng)估 終端采集到健康信息后，評(píng)估軟件按照醫(yī)生為用戶確定的閾值，自動(dòng)判斷指標(biāo)的高低、異常與否，并形成趨勢(shì)圖表；電子化的健康量表對(duì)患者健康信息采集后，自動(dòng)對(duì)健康狀況和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并提供解決方案及主管醫(yī)生的聯(lián)系方式。與此同時(shí)，健康信息會(huì)同步到醫(yī)生的糖尿病健康管理系統(tǒng)上，主管醫(yī)生會(huì)在第一時(shí)間了解其健康狀況，并查看近期的指標(biāo)變化趨勢(shì)，實(shí)施健康危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2.4 主管醫(yī)生開(kāi)展健康干預(yù)工作 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病健康教育、心理治療、飲食治療、藥物治療、自我血糖監(jiān)測(cè)5項(xiàng)糖尿病治療的基本措施[6]。健康干預(yù)是健康管理流程中的核心環(huán)節(jié)，主管醫(yī)生針對(duì)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)遠(yuǎn)程視頻、短信等方式提供糖尿病知識(shí)普及、患者情緒調(diào)節(jié)、膳食處方、用藥指導(dǎo)、輔助性的康復(fù)方案等干預(yù)措施，以保障目標(biāo)人群家庭健康促進(jìn)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

2.5 主管醫(yī)生實(shí)施健康跟蹤及隨訪 現(xiàn)階段醫(yī)生開(kāi)展隨訪工作主要依靠電話和短信兩種方式，了解患者健康狀況并提醒定期來(lái)院檢查生理、生化指標(biāo)。而本研究的隨訪工作是由主管醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查看目標(biāo)人群填寫(xiě)的隨訪表格，了解指標(biāo)控制效果，并有意識(shí)地對(duì)糖尿病患者飲食方案、運(yùn)動(dòng)處方、用藥指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)良性循環(huán)的形成。居家健康管理幫助建造的良性循環(huán)，可以將血糖值控制在相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，在長(zhǎng)期、周而復(fù)始的健康反饋下，提高患者的生活質(zhì)量，最大化預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3 老年糖尿病患者居家健康管理模式構(gòu)建的體會(huì)

3.1 老年糖尿病患者居家健康管理模式的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 深入家庭，以家庭為基礎(chǔ)開(kāi)展健康管理 伴隨著健康管理產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理中心[7-9]為主體的健康管理模式隨之而出，它是基于健康體檢結(jié)果,建立專(zhuān)屬健康檔案,評(píng)估健康狀況，并有針對(duì)性提出個(gè)性化方案（處方）的健康管理模式。區(qū)別于上述模式，老年糖尿病居家健康管理是患者及高危人群借助物聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，在醫(yī)生的健康指導(dǎo)下而開(kāi)展的居家指標(biāo)自測(cè)、自我健康干預(yù)的過(guò)程。居家健康管理將醫(yī)療行為的覆蓋范圍延伸到家庭，充分發(fā)揮家庭的主戰(zhàn)場(chǎng)作用，目的是提高患者自我管理的意識(shí)和能力，達(dá)到疾病的早預(yù)防、早診斷、早治療。

3.1.2 專(zhuān)病專(zhuān)治，為老年糖尿病患者提供可靠、專(zhuān)業(yè)的健康管理指導(dǎo) 老年糖尿病患者居家健康管理模式區(qū)別于以全科醫(yī)生為技術(shù)骨干的社區(qū)健康管理模式[10-11]，是以大型綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)生為技術(shù)支撐，省掉社區(qū)這一中間環(huán)節(jié)，規(guī)避了目前社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力欠缺、人員不足、信息化建設(shè)不完善等現(xiàn)存問(wèn)題，解決糖尿病患者和高危人群院前和院后兩階段健康問(wèn)題的管理模式。模式由內(nèi)分泌科資深專(zhuān)家為目標(biāo)人群提供專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、有針對(duì)性的居家健康服務(wù)，從而搭建了醫(yī)生與患者的交流互動(dòng)平臺(tái)。

3.1.3 信息技術(shù)支撐，加速智能化、便捷化、人性化的居家時(shí)代的到來(lái) 以血壓計(jì)、血糖儀、運(yùn)動(dòng)腕表為代表的居家檢測(cè)設(shè)備，具有便攜、電子化、生命周期強(qiáng)等功能，它的使用使疾病居家檢測(cè)成為現(xiàn)實(shí)，或者通過(guò)在患者身上安置體溫、血壓等測(cè)量傳感器，或可穿戴式遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)傳感器[12]，醫(yī)生可以了解患者的實(shí)時(shí)情況；以平板電腦和智能手機(jī)2種形式為主流的醫(yī)療家庭健康終端[13]是用戶記錄和存儲(chǔ)生理參數(shù)及獲取醫(yī)生指導(dǎo)方案的工具，同時(shí)具有一鍵呼叫、預(yù)約掛號(hào)、社區(qū)病友交流、健康應(yīng)用程序等功能；而醫(yī)生健康管理工作站[14]是醫(yī)生了解服務(wù)對(duì)象健康狀況，并反饋診療結(jié)果的信息平臺(tái)；在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的推動(dòng)下，以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)為基礎(chǔ)，健康管理模塊得以更好地嵌入遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，從而促使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)走向家庭，實(shí)現(xiàn)居家健康管理[15]。

3.2 老年糖尿病患者居家健康管理模式構(gòu)建存在的難點(diǎn)與對(duì)策

3.2.1 費(fèi)用問(wèn)題可能導(dǎo)致居家健康管理模式難于推廣 信息化的健康服務(wù)最終由用戶買(mǎi)單，由此帶來(lái)的費(fèi)用可能會(huì)影響推廣效果，因此筆者建議醫(yī)院為老年糖尿病居家健康管理服務(wù)制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分類(lèi)定價(jià)，提供有償、低償、無(wú)償?shù)木蛹医】捣?wù)，從而一定程度上降低用戶服務(wù)費(fèi)用。此外，用戶在不了解具體服務(wù)的前提下，可能會(huì)因費(fèi)用過(guò)高而存在排斥心理，而對(duì)于這一問(wèn)題，本研究在醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)的支持下，可為用戶免費(fèi)提供為期1年的設(shè)備與服務(wù)，讓用戶先體驗(yàn)后付費(fèi)。

3.2.2 用戶依從性不高 用戶對(duì)遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)虛擬化的不信任、對(duì)電子化操作的不熟練、長(zhǎng)時(shí)間的家庭管理的排斥、打包服務(wù)收費(fèi)方式的不接受等原因，均可導(dǎo)致對(duì)服務(wù)的排斥，從而對(duì)模式的推廣和效果產(chǎn)生影響。這就要求重點(diǎn)做好以下幾方面的工作：一是需求分析到位，反復(fù)多次與用戶溝通，保證模式的功能和界面設(shè)計(jì)滿足老年用戶的使用習(xí)慣；二是家屬應(yīng)盡力勸說(shuō)用戶接受居家健康管理，并幫助用戶學(xué)習(xí)儀器使用方法，以期提高其接受程度和依從性。

3.2.3 居家健康管理服務(wù)人員數(shù)量短缺 大型綜合醫(yī)院的醫(yī)生工作重心主要集中在日常臨床診療上，工作量大，且可支配的時(shí)間和精力有限，當(dāng)服務(wù)對(duì)象數(shù)量增多時(shí)，醫(yī)生可能無(wú)法及時(shí)回復(fù)用戶的咨詢，造成用戶負(fù)面情緒的產(chǎn)生，同時(shí)也打亂了醫(yī)生的診療工作。針對(duì)這種情況，醫(yī)院可成立呼叫中心，中心人員對(duì)于來(lái)自家庭的信息進(jìn)行初步過(guò)濾篩選，對(duì)于普通問(wèn)題，提供一般性的常規(guī)解答；而對(duì)于特殊問(wèn)題則轉(zhuǎn)交專(zhuān)科醫(yī)生，并告知用戶醫(yī)生會(huì)在24 h內(nèi)解答所提問(wèn)題，這樣為用戶解答的同時(shí)也縮短了醫(yī)生完成健康管理工作的時(shí)間。

3.2.4 用戶分布廣，流動(dòng)性大 前往我院就診的患者大多來(lái)自廣東省、江西省、湖南省等地，受地理位置影響，患者的流動(dòng)性很大，導(dǎo)致老年糖尿病居家健康管理的開(kāi)展沒(méi)有連續(xù)性，無(wú)法真正體現(xiàn)模式的效果。為此，本研究建議先從內(nèi)分泌科選取一定數(shù)量廣州市內(nèi)的老年糖尿病住院患者，對(duì)其進(jìn)行為期1年的連續(xù)管理，從前期住院診治到后期居家康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程的糖尿病健康管理。

3.2.5 技術(shù)難題無(wú)法解決 系統(tǒng)的設(shè)計(jì)需要滿足用戶的實(shí)際需求，而在前期訪談中發(fā)現(xiàn)，受當(dāng)前技術(shù)限制部分功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。例如：醫(yī)生希望在系統(tǒng)里查到患者近期全部的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，包括非本院的檢查，但目前各醫(yī)院的檢查結(jié)果并非互聯(lián)互通，導(dǎo)致患者就診時(shí)需攜帶大量的紙質(zhì)檢查結(jié)果或者需要重復(fù)檢查，這為患者和醫(yī)生均帶來(lái)了不便。這一難題的解決任重而道遠(yuǎn)，需要國(guó)家政策導(dǎo)向，進(jìn)一步加快各地區(qū)醫(yī)院間或醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的信息共享和檢查結(jié)果互認(rèn)。

4 下階段工作設(shè)想

4.1 深入開(kāi)展居家健康管理模式 有以下3種設(shè)想：第一，開(kāi)展不同人群的居家健康管理。近年來(lái)慢性病呈年輕化趨勢(shì)，設(shè)想在本研究的基礎(chǔ)上，研究公務(wù)員、青年人、高端人群的居家健康管理服務(wù)；第二，開(kāi)展某一疾病的居家健康管理。針對(duì)一種疾病深入研究，例如針對(duì)糖尿病，研究1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病的居家健康管理模式；第三，開(kāi)展不同疾病的居家健康管理，針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病等慢性疾病，研究用戶需求，構(gòu)建不同疾病的居家健康管理模式。

4.2 開(kāi)展模式效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善模式 模式推廣應(yīng)用后，效果評(píng)價(jià)是進(jìn)一步完善模式的必要環(huán)節(jié)，從用戶滿意度、疾病愈后情況等評(píng)價(jià)該模式，側(cè)重個(gè)人和組織的成本效益分析、成本效用分析和成本可行性分析，促進(jìn)老年糖尿病患者居家健康管理的順利開(kāi)展。

4.3 居家健康管理與居家養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式 隨著人口老齡化引發(fā)的一系列老年問(wèn)題的出現(xiàn)，居家養(yǎng)老成為必然。未來(lái)需要將居家健康管理的理念嵌入到居家養(yǎng)老服務(wù)中，將醫(yī)療護(hù)理、生活照料、精神慰藉、緊急救援等[16]養(yǎng)老功能服務(wù)有機(jī)結(jié)合，從而完善社區(qū)的養(yǎng)老職能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老新模式。

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