郝桂敏 崔娜 楊愛敏 王瑋 趙志明 曹金鳳

多囊卵巢綜合征(PCOS)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂引起的一種婦科內(nèi)分泌疾病，是卵巢無排卵性不孕的最常見原因。目前我中心臨床上對于PCOS不孕患者的促排卵治療，目的獲得1～3個優(yōu)勢卵泡，但是因PCOS患者對于促排卵藥物的有效治療劑量與過激劑量常非常接近，因此部分患者發(fā)生多個卵泡發(fā)育情況。我們在征得患者知情同意后，改行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)助孕。一方面盡量爭取寶貴的妊娠機會，另一方面通過控制移植胚胎數(shù)目，減少多胎妊娠和卵巢過度刺激的機會。本研究通過對PCOS患者常規(guī)促排卵中發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF-ET臨床結(jié)局的觀察，總結(jié)此類患者發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年5月于我中心常規(guī)促排卵發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF-ET治療的57例PCOS患者(A組)與同期應(yīng)用常規(guī)GnRHa降調(diào)長方案行IVF-ET的64例PCOS患者(B組)病例資料。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)血清FSH、LH、T水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般情況±s

表1 2組患者的一般情況±s

26.9 ±3.0 29.4 ±3.2 ＞0.05 BMI(kg/m2) 25.6 ±3.7 24.1 ±4.4 ＞0.05不孕年限 (年) 4.1 ±2.6 4.4 ±2.4 ＞0.05基礎(chǔ)血清FSH(U/L) 6.4 ±2.7 6.4 ±2.0 ＞0.05 LH(U/L) 10.5 ±7.4 7.3 ±5.4 ＞0.05 T(nmol/L)年齡(歲)0.61 ±0.20 0.50 ±0.21 ＞0.05

1.2 PCOS的診斷標準［1］偶發(fā)排卵和(或)無排卵;臨床和(或)生化指標提示高雄激素血癥，并排除其他可能致病的因素，如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、庫欣綜合征等;卵巢多囊樣改變:B超檢查示直徑2～9 mm的卵泡(一側(cè)卵巢)＞12個，和(或一側(cè)卵巢)體積增大＞10 ml。符合其中兩項者即可診斷為PCOS。排除標準:進入本研究前，所有患者均經(jīng)過全身及實驗室檢查排除急性傳染病、軀體器質(zhì)性疾病、夫妻雙方染色體異常和精神病等，心、肝、腎和凝血等功能正常，并經(jīng)婦科檢查、超聲、內(nèi)分泌檢查等排除生殖器官畸形、生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤、卵巢巧克力囊腫、或者嚴重的子宮腺肌癥、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥。

1.3 卵巢刺激方案 2組患者促排卵前均口服達英-35至血清激素水平達到正常后進入促排卵周期。常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組:于停用達英-35后月經(jīng)第3天，抽血測定基礎(chǔ)血 FSH、LH、E2、T 激素水平，LH≤10 U/L，T≤0.75 ng/ml，陰道B超監(jiān)測雙側(cè)卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，開始進入促排卵周期。月經(jīng)周期第3天開始口服克羅米芬50 mg/d，共5 d。停藥2 d B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，雙卵巢卵泡直徑均≤10 mm者，應(yīng)用HMG 37.5 U/d起步促排卵，連用4 d，若仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育則繼續(xù)原劑量應(yīng)用，若仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，則以37.5 U為單位，每7天加量一次，直到有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，繼續(xù)原劑量至卵泡發(fā)育成熟。對于同時有4個以上優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm，根據(jù)患者意愿選擇放棄周期或繼續(xù)促排改行IVF-ET助孕。當1個卵泡平均直徑≥18 mm，2個卵泡平均直徑≥17 mm，或者3個卵泡平均直徑≥16 mm，于當日21∶00肌內(nèi)注射重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg，36～38 h后經(jīng)陰道B超監(jiān)測下穿刺取卵。GnRHa降調(diào)長方案組:于月經(jīng)周期第3～5天開始口服達英-35，2 mg/d，共21 d，服用至第16天加用達必佳0.05 mg/d至HCG注射日。降調(diào)14 d后，抽血測定血FSH、LH、E2激素水平，陰道B超監(jiān)測雙卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，開始進入促排卵周期。根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)激素水平、BMI、竇狀卵泡數(shù)目，決定啟動Gn劑量。一般開始劑量為150～187.5 U，從應(yīng)用Gn第5～7天開始定期進行陰道B超監(jiān)測及血清LH、E2、P激素水平測定。根據(jù)卵泡生長情況，調(diào)整 Gn劑量，最高 Gn劑量為300 U/d。注射重組人絨促性素時機及取卵同A組。

1.4 取卵和授精 在陰道B超引導下，采用雙腔或單腔取卵針，抽吸負壓為140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，抽取所有卵泡，取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況采用常規(guī)體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)授精，根據(jù)胚胎原核評分、發(fā)育速度及形態(tài)學參數(shù)等進行胚胎質(zhì)量評分，將胚胎分為4級，按第1天正常受精(2PN)、第3天評分為Ⅰ、Ⅱ級的胚胎，卵裂球≥6個，排列規(guī)則，碎片＜10%的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)可移植胚胎質(zhì)量和數(shù)量決定取卵后48～72 h行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，嚴格按照國家衛(wèi)生部要求＜35歲者，第1周期移植2個胚胎，≥2個周期移植3個胚胎，＞35歲的患者移植3個胚胎。剩余優(yōu)質(zhì)胚胎行玻璃化冷凍。

1.5 黃體支持及妊娠診斷 取卵后予黃體酮注射液60 mg/d肌注支持黃體功能，移植后14 d抽血測定血清β-hCG確定有無妊娠，對HCG陽性患者繼續(xù)黃體支持，并于移植后30 d行陰道B超檢查，對有孕囊及胎心或發(fā)生流產(chǎn)、異位妊娠、經(jīng)病理檢查證實為妊娠者，確診為臨床妊娠。

1.6 血標本的采集和測定 早晨8∶00～10∶00空腹取前臂肘靜脈血3 ml，血標本離心，待測全自動微粒子化學發(fā)光系統(tǒng)和FSH、LH、E2測定試劑盒均由美國貝克曼庫爾特公司提供。通過免疫抗原抗體反應(yīng)，用微粒子定量抗體發(fā)光物，最后測定其光量子值。小分子(E2)采用競爭結(jié)合法，大分子(FSH、LH)采用夾心法。血標本原則上采用原液測定，濃度超過規(guī)定范圍的稀釋10倍測定。主要技術(shù)指標:批內(nèi)變異系數(shù)＜5.4%，批間變異系數(shù)＜10%。

1.7 陰道超聲顯像儀 陰道超聲顯像儀為日本阿洛卡SSD-α5型，經(jīng)陰道電子凸面探頭，頻率為5.0 MHz。

1.8 比較指標 比較2組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、FSH、LH、T;Gn用藥天數(shù)、Gn用藥支數(shù)，HCG注射日血清LH、E2、P激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù);優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率。

1.9 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 促排卵結(jié)局 A組Gn用藥天數(shù)顯著高于B組，而Gn用藥支數(shù)顯著低于B組。2組HCG注射日血清E2水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組HCG注射日LH及P水平顯著高于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療情況±s

表2 2組患者治療情況±s

Gn用藥天數(shù)22.5 ±11.5 9.0 ±1.7 ＜0.05 Gn用藥支數(shù) 28.5±17.7 30.5±10.5 ＜0.05 HCG注射日LH(U/L) 4.5 ±3.7 2.5 ±1.6 ＜0.05 E2(pg/ml) 3 513±1 357 3 006±1 396 ＞0.05 P(ng/ml) 1.1 ±0.6 0.6 ±0.4 ＜0.05內(nèi)膜厚度(mm) 10.1 ±1.7 10.5 ±1.7 ＞0.05獲卵數(shù)13.2 ±8.1 14.4 ±9.1 ＞0.05

2.2 妊娠結(jié)局 2組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎個數(shù)、胚胎種植率、多胎妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。A組臨床妊娠率為76%，B組臨床妊娠率54.5%，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者治療結(jié)果±s

表3 2組患者治療結(jié)果±s

5.8 ±4.5 6.7 ±4.9 ＞0.05優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 49±28 47±22 ＞0.05移植胚胎個數(shù)(個) 2.0 ±0.4 2.0 ±0.7 ＞0.05胚胎種植率(%) 49.0(25/51) 35.2(43/122) ＞0.05臨床妊娠率(%) 76(19/25) 54.5(30/55) ＞0.05多胎妊娠率(%) 31.6(6/19) 40.0(12/30)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個)＞0.05

3 討論

3.1 治療費用 常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組未經(jīng)過降調(diào)節(jié)，直接口服克羅米芬后加低劑量尿促性素(37.5 U)起步，使用低劑量遞增方案，直至卵泡達到HCG日所需要求。GnRHa降調(diào)組首先應(yīng)用短效達必佳14 d降調(diào)節(jié)，抑制垂體LH分泌的同時也抑制了FSH分泌，因此Gn啟動劑量一般開始為150～225 U。這就使中轉(zhuǎn)組Gn用藥支數(shù)較長方案GnRHa降調(diào)組顯著少。因注射劑量小，用藥時間一般較長，因此Gn用藥天數(shù)顯著高于長方案組。長方案GnRHa降調(diào)組一般應(yīng)用高純度FSH超排卵，中轉(zhuǎn)組應(yīng)用尿源性HMG促排卵，因此中轉(zhuǎn)組行IVF-ET的費用較GnRHa降調(diào)組組顯著降低。這與張金玉等［2，3］的研究結(jié)果相一致。

3.2 關(guān)于早發(fā)LH峰和P升高對妊娠結(jié)局的影響 關(guān)于HCG注射前單純LH升高而無P水平升高對妊娠結(jié)局影響，Stanger等［4］研究了62例患者，60例應(yīng)用克羅米芬加或不加HMG促排卵，LH水平升高(LH＞10 U/ml)者成熟卵子的受精率顯著低。Tavaniotou等［5］研究發(fā)現(xiàn)獲得臨床妊娠者較未妊娠者在HCG注射前LH水平較低。Olivennes等［6］認為血清 LH＞10 U/L，稱為 LH升高，同時伴有P水平升高(P＞2 ng/ml)稱為早發(fā) LH 峰。Engel［7］、Tavaniotou［5］則認為早發(fā)LH峰(定義為LH＞10 U/L同時P＞1 ng/ml)降低卵子質(zhì)量、受精率和妊娠率。其機制可能為造成顆粒細胞過早黃素化，卵母細胞減數(shù)分裂恢復提前，卵子老化，種植窗提前開放，種植率下降，流產(chǎn)率上升。本研究中轉(zhuǎn)組3例患者在注射HCG前出現(xiàn)LH＞10 U/ml，最高時分別 為 22.0 U/ml，10.32 U/ml，10.05 U/ml，前2例患者均獲得臨床妊娠，最后1例P為1.7 ng/ml，合并了P水平升高，即發(fā)生早發(fā)LH峰，未獲臨床妊娠。本研究中轉(zhuǎn)組HCG注射日血清LH和P水平均高于GnRHa降調(diào)組，但是臨床妊娠率卻高于GnRHa降調(diào)組，并未發(fā)現(xiàn)LH升高對妊娠結(jié)局影響。分析可能原因:(1)本研究對象為PCOS患者，與Tavaniotou［5，7］文獻中的研究對象不盡相同。(2)中轉(zhuǎn)組的不孕因素較單一，而GnRHa降調(diào)組患者不孕病因較復雜。(3)本研究病例數(shù)偏少，僅有3例患者在注射HCG前發(fā)生LH＞10 U/ml。因此LH升高及LH水平對于PCOS患者行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響有待進一步大樣本臨床研究證實。

3.3 克羅米酚/Gn聯(lián)合GnRHant方案 近來有研究認為對于PCOS患者使用GnRHant在不影響臨床結(jié)局的情況下，大大降低了 OHSS 的發(fā)生風險［8，9］。Lin等［10］研究發(fā)現(xiàn)既往IVF-ET周期發(fā)生OHSS的患者應(yīng)用克羅米酚+HMG聯(lián)合GnRHant方案行IVF，不管是新鮮周期移植還是冷凍周期移植都較長方案組的妊娠率明顯高，分別為6%/42%，7.1%/37.5%，而且明顯降低了中度OHSS的發(fā)生率。本研究常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組有14例加用了GnRHant，這種IVF-ET治療方案可以看做是應(yīng)用CC+HMG促排的拮抗劑方案。而這14例患者中12例獲得臨床妊娠，1例未妊娠，1例因發(fā)生OHSS行全胚冷凍，臨床結(jié)局很理想。

PCOS患者常規(guī)促排卵發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVFET治療是一種經(jīng)濟有效可行的方法。這種促排卵方案為解決PCOS患者常規(guī)GnRHa降調(diào)后IVF-ET，費用昂貴，OHSS風險高，治療過程繁瑣，流產(chǎn)率高等方面的問題提供了一種可能的改進方案。

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