鄭明霞，秦 容，曾 義，辜 桃，李曉燕，馮明華，楊 洋

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 心導(dǎo)管室，四川 成都 610041）

自2002年法國Cribier等人實施首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù) （transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以來，該手術(shù)發(fā)展迅速，據(jù)不完全統(tǒng)計，到2012年全球已5萬余人接受了該手術(shù)[1]。與傳統(tǒng)的外科主動脈瓣置換術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)手術(shù)成功率96.9%[2]，極大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，減少患者全因死亡率（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)為3.4%，外科主動脈瓣置換術(shù)為6.5%[3]），但經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)手術(shù)術(shù)中有一定的并發(fā)癥，包括血管并發(fā)癥（股動脈出血、血腫、腹膜后出血血腫、動靜脈瘺、心包填塞等）、腦卒中、瓣周漏、房室傳導(dǎo)阻滯等,血管并發(fā)癥最常見（約占10%），其次為房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常 （約占9%），急性腦卒中約占3%[4]，瓣環(huán)穿孔少見，但它是所有并發(fā)癥中最嚴(yán)重的，一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重，直接威脅患者生命[5]。因為術(shù)中醫(yī)生注意力主要集中在X線直視術(shù)區(qū)的顯示屏上，患者病情觀察主要由護(hù)士完成，故術(shù)中護(hù)士既要做好手術(shù)配合，更要密切觀察患者生命體征變化，對術(shù)中并發(fā)癥做到早預(yù)防、早識別、早配合處理。筆者現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月—2013年7月，24例主動脈瓣重度狹窄的住院患者，均因反復(fù)胸悶、氣緊多次住院治療，心臟彩色多普勒超聲心動圖示：心瓣膜病、主動脈瓣重度狹窄。男16例，女8例，年齡57～84 歲，平均 73 歲。 瓣膜面積 0.5～0.8 cm2，跨瓣壓差 80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。24 例患者曾多次就診于外科，因考慮外科主動脈瓣置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險高，不能耐受，而行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)。

1.2 結(jié)果 24例患者，股動脈逆行經(jīng)導(dǎo)管成功植入主動脈瓣成功，造影及心臟彩色多普勒超聲心動圖評估,瓣膜位置及功能良好，跨瓣壓差為0～8 mmHg。并發(fā)癥：1例室性顫動，2例血管并發(fā)癥，1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。室性顫動患者立即行電轉(zhuǎn)復(fù)律（100 J，雙向）后轉(zhuǎn)為竇性心率；血管并發(fā)癥者經(jīng)超聲證實后，請血管外科切開、縫合、止血；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者給予安置永久起搏器。

2 術(shù)中并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 血管并發(fā)癥

2.1.1 出血、血腫 是本手術(shù)最常見的血管并發(fā)癥。因本組患者年齡大,術(shù)中使用的鞘管直徑大（18 F）,外科行血管暴露后，血管牽引帶過松導(dǎo)致血液順鞘管流出，或進(jìn)入臨近組織而形成局部血腫。本組發(fā)生1例。該例患者外科行血管暴露后，術(shù)中護(hù)士發(fā)現(xiàn)有少量血液順鞘管流出，未及時采取收緊血管牽引帶和其他護(hù)理措施，也未通知醫(yī)生積極處理。當(dāng)時，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示患者生命體征平穩(wěn)，但在手術(shù)結(jié)束拔出鞘管時，血壓由100～120/60～80 mmHg下降至70/40 mmHg，伴面色蒼白、四肢冰涼。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)其臀部下有血跡 （血液順鞘管沿大腿內(nèi)側(cè)流至此），失血約150 mL,給予快速靜脈滴注生理鹽水500 mL及萬文后，血壓恢復(fù)正常。

護(hù)理觀察:實施全身麻醉后,患者不能陳述術(shù)中不適，病情變化主要靠護(hù)士觀察完成。術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察股動脈穿刺點有無出血，血管牽引帶位置及松緊程度，觀察檢查穿刺點周圍組織有無血腫形成。若有出血,立即通知醫(yī)生查找原因及時處理;若有血腫，應(yīng)檢查其大小、張力，必要時標(biāo)記范圍，以便觀察出血情況;大血腫可伴有心動過速或低血壓,應(yīng)注意監(jiān)測。

2.1.2 腹膜后血腫 較少見,其發(fā)生率為0.12%～0.9%,是一種嚴(yán)重的血管并發(fā)癥[6]。本組發(fā)生1例，在瓣膜成功釋放、拔除鞘管壓迫止血時，患者血壓下降為60～80/40～60 mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動脈穿刺點周圍皮膚張力高，懷疑腹膜后出血。超聲檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血，立即請血管外科醫(yī)生切開探查，發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺處有1個微小口子，給予縫合，快速輸入5%葡萄糖氯化鈉500 mL，5 min后血壓上升到90/60 mmHg。

護(hù)理措施：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)術(shù)中腹膜后血腫發(fā)病慢，臨床癥狀隱匿，為預(yù)防和減少該并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前，醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)生一起完成三方核查單,核對手術(shù)部位,并在手術(shù)穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記，可有效防止通過股動脈路徑時穿刺點位置過高 （在腹股溝韌帶以上）。術(shù)中，巡回護(hù)士密切觀察血壓變化，若出現(xiàn)有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓不相符時，首先檢查無創(chuàng)血壓袖帶松緊、位置及連接是否正常；其次檢查有創(chuàng)血壓連接、傳感器性能是否正常。尤其應(yīng)注意，壓力傳感器放置位置，應(yīng)與心臟位置在同一水平（高于心臟位置則低于真實血壓，相反則高于真實血壓），必要時對有創(chuàng)血壓重新校零。

2.2 心律失常

2.2.1 房室傳導(dǎo)阻滯 與主動脈瓣膜放置位置深度及栓塞相關(guān)。有資料顯示：接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)手術(shù)的患者，術(shù)中會發(fā)生不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者，還需安置起搏器治療[7]。本組有3例在行主動脈瓣擴(kuò)張和主動脈瓣安置時,出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。其中2例患者30～90 min心電圖自行恢復(fù)為竇性心律；1例在術(shù)后15 d，心電圖及動態(tài)心電圖顯示為完全房室傳導(dǎo)阻滯，給予安置永久起搏器治療。

護(hù)理措施：術(shù)中設(shè)心電監(jiān)護(hù)護(hù)士，專門負(fù)責(zé)管理臨時起搏器相關(guān)工作。包括：術(shù)前備好臨時起搏器及其耗材；術(shù)中，當(dāng)臨時起搏電極安置到右心室后，負(fù)責(zé)連接臨時起搏器、測試起搏參數(shù)，確定臨時起搏器感知功能、起搏功能為良好，則固定電極。保駕時，常規(guī)將起搏頻率調(diào)整到50次/min。術(shù)中，心電監(jiān)護(hù)護(hù)士密切觀察心電圖變化：當(dāng)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，自身心率低于50次/min時，臨時起搏器開始工作，其心電圖為起搏心律，頻率50次/min；若自身心率低于50次/min，臨時起搏器未工作，立即通知醫(yī)生。檢查起搏電極是否移位、電池電量和連接是否正常。當(dāng)患者出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯時，嚴(yán)密觀察心電圖變化，固定好臨時起搏器及電極位置，防止轉(zhuǎn)動X光機(jī)C臂和搬運患者時，電極脫位而危及患者生命。

2.2.2 室性顫動 在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)操作過程中，導(dǎo)絲導(dǎo)管機(jī)械刺激，易引起室性早搏、室性早搏二連律甚至出現(xiàn)短暫室性心動過速，一般不需特殊處理，患者可自行恢復(fù)竇性心律。球囊擴(kuò)張和瓣膜釋放時，為了保證球囊及瓣膜位置穩(wěn)、準(zhǔn)，需快速（120～180次/min）心室起搏,使血壓下降至 60 mmHg，此時臨時起搏器工作-停止，易誘發(fā)室性顫動。本組發(fā)生室性顫動1例，在釋放主動脈瓣膜時，快速心室起搏突發(fā)室性顫動，立即給予100 J（雙向）電轉(zhuǎn)復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇性心律。

護(hù)理措施：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)前，常規(guī)在患者右側(cè)肩部和心尖部粘貼一次性除顫電極片，連接除顫儀，在粘貼時盡量遠(yuǎn)離胸骨，以備急診開胸用。為避免引發(fā)室性顫動，術(shù)中臨時起搏器在快速心室起搏時,心電監(jiān)護(hù)護(hù)士應(yīng)掌握，起搏頻率由50次/min逐漸升至180次/min，在3～5 s完成；停止快速起搏時，由 180次/min逐漸降至 50次/min，在 3～5 s完成。切勿將起搏頻率調(diào)至50次/min以下，更不能關(guān)閉臨時起搏器。在行除顫儀放電時，護(hù)士應(yīng)高喊“放電、閃開”，并環(huán)顧手術(shù)臺四周，確認(rèn)安全后放電除顫；除顫后，注意觀察患者心電圖、生命體征及局部皮膚情況，做好記錄。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)是近年來研發(fā)的一種全新的微創(chuàng)瓣膜植入技術(shù)，全球共開展5萬余例，國內(nèi)2010年10月上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院開展第1例來，到目前共有50余例（不完全統(tǒng)計）患者接受了該手術(shù)，因該手術(shù)不需要開胸和體外循環(huán)，在不停跳的心臟上進(jìn)行，不需要取出原瓣環(huán)，是高齡高手術(shù)風(fēng)險且癥狀嚴(yán)重的重度主動脈瓣狹窄患者、外科手術(shù)禁忌等不宜外科主動脈瓣置換術(shù)的人群最快捷、最有效的治療手段[8]，該手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險高，參與人員多（有心臟介入醫(yī)生、超聲醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、放射技師、心導(dǎo)管室護(hù)師及手術(shù)室護(hù)師），并發(fā)癥多，發(fā)生率高，且目前有關(guān)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)并發(fā)癥文獻(xiàn)報道極少，受到護(hù)理界廣泛關(guān)注[9]。由于國際上臨床應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)僅10年，在國內(nèi)臨床應(yīng)用不足3年，正處于起步探索階段，手術(shù)時間長，故發(fā)生癥發(fā)生率高。本研究發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥4例，發(fā)生率較高（17%）除與患者因素、操作因素及術(shù)中醫(yī)護(hù)人員對并發(fā)癥認(rèn)識有關(guān)外，與本組樣本量少也有關(guān)系，有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗，以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者認(rèn)為：對于血管并發(fā)癥，除了術(shù)前的核查和標(biāo)識手術(shù)部位，術(shù)中護(hù)士全程觀察血壓、血氧飽和度以及穿刺點周圍出血情況。對于房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥，心電監(jiān)護(hù)護(hù)士的觀察護(hù)理尤其重要，除觀察心電圖變化外，還需熟練掌握心臟起搏技術(shù)。對于室性顫動并發(fā)癥，術(shù)中在需要快速起搏時，起搏頻率一定要逐漸升、降,且起博頻率從低至高或由高至低調(diào)整時,均須控制在3～5 s完成。本組僅發(fā)生室性顫動1例，為本院第1例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)手術(shù)患者，因心電監(jiān)護(hù)護(hù)士術(shù)中經(jīng)驗不足造成。其余23例患者術(shù)中需快速心室起搏時，采用了上述方法后，未再發(fā)生室性顫動。此外，護(hù)士在術(shù)中應(yīng)熟練掌握監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、臨時起搏等儀器操作；熟悉手術(shù)進(jìn)程，熟知術(shù)者每一操作配合要領(lǐng)及潛在的風(fēng)險；通過細(xì)致觀察和護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；一旦發(fā)生并發(fā)癥，能及時有效配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，減少并發(fā)癥不良后果。

[1]王 鵬,蔣世良.瓣膜性心臟病介入治療的現(xiàn)狀和展望[J].中國循環(huán)雜志,2009,24（2）：155-157.

[2]葛均波.2012年經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療盤點[C/OL]//西安國際心血管病會議,西安.[2012-07-28]http://www.365heart.com.ID:84279.

[3]楊躍進(jìn).我國TAVI航母啟動[C/OL]//第四屆寧夏國際心血管病會議,銀川.[2012-06-24]http://www.365heart.com.ID:83337.

[4]Berry C.Cartier R.Fatal Ischemic Stroke Related to Nonpermissive Peripheral Artery Access for Percultaneous Aortic Valve Replacement[J].Catheter Cardiovase Interv,2007,69(1):56-63.

[5]Karl-Heinz Kuck.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）及其并發(fā)癥-Kuxk教授專訪 [C/OL]//北京國際心血管會議（INF）,北京.[2011-08-25]http://www.icirculation.com.

[6]黃 嵐.介入治療的血管徑路及其并發(fā)癥[C/OL]//西安國際心血管病會議,西安.[2012-07-28]http://www.365heart.com.ID:79819.

[7]Marina Urena.TAVI后持續(xù)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）與不良預(yù)后相關(guān)[DB/OL].[2012-10-16]http://www.icirculation.com.

[8]顧明標(biāo),秦永文.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換治療進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實踐,2009,4（2）：138-140.

[9]潘文志,周達(dá)新,葛均波.經(jīng)皮主動脈瓣置入術(shù)將引領(lǐng)我國介入未來[C/OL]//東方心臟病會議,上海.[2011-06-10]http://www.icirculation.com.