陳新梅，詹惠敏，陳秀梅，袁 靜

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 介入導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

冠狀動(dòng)脈穿孔是指對(duì)比劑或血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂口流出血管外，是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起急性心包填塞、急性心肌梗死或需緊急冠狀動(dòng)脈搭橋等，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡[1]。盡管醫(yī)生的防范意識(shí)在不斷增強(qiáng)，技術(shù)不斷提高，但病變嚴(yán)重、復(fù)雜程度及接受患者的高危程度在不斷增加，造成了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，護(hù)士掌握術(shù)中的急救護(hù)理技術(shù)，能提高搶救成功率。近5年，我院冠心病患者在介入治療中發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔15例，其中7例發(fā)生急性心包填塞，現(xiàn)將其急救護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月—2013年10月，我院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療患者總數(shù)20 797例，15例患者術(shù)中并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔，其中7例發(fā)生急性心包填塞。男性13例，女性2例，年齡54～82歲，平均65歲。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示多支血管病變，狹窄程度95%～100%，血管鈣化明顯。在行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)，致血管撕裂10例，導(dǎo)絲穿出血管2例，球囊過(guò)大導(dǎo)致血管破裂1例，支架置入后致血管破裂2例，其中7例并發(fā)急性心包填塞。15例患者中，4例無(wú)臨床癥狀，心律、血壓無(wú)變化；4例血壓下降20%～30%；7例有明顯胸痛、胸悶、血壓突然下降明顯、低血氧飽和度、心悸、氣促、惡心、大汗、煩躁等，經(jīng)X線透視和床邊心臟彩色超聲顯示心包積液，確診術(shù)中并發(fā)心包填塞。

1.2 急救與轉(zhuǎn)歸 15例患者中，12例急救處理有效，2例死亡，1例放棄治療。急救方法：4例經(jīng)球囊壓迫破口；3例采用帶膜支架成功封住破口；2例用明膠海綿顆粒栓塞破口，1例自體血栓栓塞破口，1例彈簧圈封堵破口，均獲得成功；1例經(jīng)輸紅細(xì)胞、冷沉淀及血小板后，遠(yuǎn)端細(xì)小血管無(wú)滲血；1例行自體脂肪封堵破口，之后出現(xiàn)意識(shí)障礙等病情變化，家屬放棄治療；2例行支架植入術(shù)后，5 min內(nèi)突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失，在導(dǎo)管室行開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)，搶救無(wú)效死亡。此外，7例心包積液者均緊急行心包穿刺術(shù)，快速補(bǔ)液、升壓、輸血制品或自體回輸抽出的不凝血等。

2 急救護(hù)理

2.1 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化 生命體征及精神意識(shí)狀況的改變，常為急性心包填塞的首發(fā)癥狀[2-3]。發(fā)生穿孔后，冠狀動(dòng)脈造影顯示有造影劑外滲或滯留，患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊或喪失、血壓突然降低（比基礎(chǔ)血壓下降30%或以上）、心率變化。護(hù)士及時(shí)掌握冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并記錄意識(shí)、癥狀、體征、血壓、心率、心律、血氧飽和度，重視患者的主訴，以判斷病情是否得到控制；床旁備足急救藥品和搶救器材，保證用藥及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤，遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。

2.2 球囊灌注間歇低壓封堵穿孔的護(hù)理 本組4例由于冠狀動(dòng)脈穿孔,使用球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫阻斷血流,經(jīng)球囊低壓力貼附封堵穿孔部位40~120 min后破口消失，但造成了局部缺血而引起疼痛，使用嗎啡鎮(zhèn)痛；對(duì)于本組年齡大的患者用芬太尼鎮(zhèn)痛。嗎啡靜脈注射時(shí)要緩慢，每次劑量3 min靜脈注射完畢，同時(shí)觀察患者意識(shí)、呼吸情況，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度。另外，由于胸痛明顯，患者往往伴有瀕死感，可能會(huì)高度緊張和恐懼，此時(shí)護(hù)士要鼓勵(lì)、安慰患者，告知疼痛是暫時(shí)的,用鎮(zhèn)痛藥后會(huì)緩解,增加患者的安全感和信心。

2.3 心包穿刺的護(hù)理 將心包穿刺抽出的血液回輸患者體內(nèi)，既安全又不需做交叉配血，可以贏得寶貴的搶救時(shí)間。根據(jù)血壓情況決定回輸血量，在抽液減壓、補(bǔ)液、升壓的同時(shí)，做好輸血及開(kāi)胸手術(shù)的準(zhǔn)備。本組7例確診急性心包填塞后，護(hù)士立即消毒以劍突為中心的胸前皮膚，備好穿刺引流器械，協(xié)助醫(yī)生留置豬尾導(dǎo)管至心包腔。穿刺術(shù)中，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸；穿刺成功后，協(xié)助將豬尾導(dǎo)管連接無(wú)菌注射器抽吸心包腔內(nèi)血液，并由助手或護(hù)士將心包穿刺抽出的血液經(jīng)無(wú)菌雙層紗布過(guò)濾后，連續(xù)不斷從股靜脈或外周靜脈內(nèi)注入患者體內(nèi)。觀察抽出液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生反饋抽出與回輸?shù)难毫?，并詳?xì)記錄。當(dāng)患者血壓低于平時(shí)值的40%時(shí)，不僅要回輸抽出的血液，還要從靜脈快速滴入生理鹽水、代血漿、升壓藥等。

本組1例患者在支架植入過(guò)程未訴不適，但30 min后出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺，4 h引流心包內(nèi)出血共1 200 mL，回輸980 mL，給予快速補(bǔ)液、輸血制品后3 min，X線透視顯示局部無(wú)滲血，心包積液明顯減少，有創(chuàng)血壓和心率穩(wěn)定，避免了開(kāi)胸手術(shù)。

2.4 帶膜支架封閉穿孔的護(hù)理 因冠狀動(dòng)脈狹窄段擴(kuò)張過(guò)度，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈撕裂出血引起急性心包填塞，通常需要緊急外科手術(shù)或置入帶膜支架。如果球囊壓迫無(wú)效，可放置靜脈血管帶膜支架，大多可避免行緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。本組3例在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)造成撕裂，患者出現(xiàn)胸痛，煩躁不安，血壓下降為 60～70/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），透視見(jiàn)心影內(nèi)透亮帶。主刀醫(yī)生根據(jù)有創(chuàng)血壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，選擇了置入帶膜支架術(shù)。

此時(shí)，護(hù)士立即消毒雙側(cè)腹股溝（我院導(dǎo)管室冠狀動(dòng)脈介入診療常規(guī)選擇右側(cè)橈動(dòng)脈），鋪無(wú)菌巾，除了及時(shí)準(zhǔn)確使用血管活性藥物維持血壓外，還要及時(shí)用嗎啡止痛，必要時(shí)用芬太尼0.5 mg+生理鹽水40 mL，以5 mL/h恒速泵入靜脈維持，以免患者因心絞痛而煩躁，造成支架置入時(shí)移位?；颊邿┰陼r(shí)，立即遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡止痛，給予患者安慰，替其擦頭部汗液，告訴不要亂動(dòng)，做深呼吸，必要時(shí)予約束帶制動(dòng)肢體。本組3例患者經(jīng)置入帶膜支架，造影顯示血管血流通暢，無(wú)造影劑外滲，病情穩(wěn)定。

2.5 栓塞治療穿孔的護(hù)理 本組4例患者使用了栓塞物，包括彈簧圈、明膠海綿、自體預(yù)凝血液、自體脂肪等。術(shù)中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖等指標(biāo)，判斷栓塞導(dǎo)致的心肌壞死程度。3例患者在栓塞時(shí)及栓塞后10 min進(jìn)行造影，未見(jiàn)造影劑外滲；經(jīng)多次復(fù)查心臟超聲，心包積液未見(jiàn)增加，患者心率、血壓平穩(wěn)，心電圖未見(jiàn)明顯變化，明確冠狀動(dòng)脈穿孔閉合。另1例因搶救時(shí)間長(zhǎng)，自體脂肪封堵破口后，出現(xiàn)意識(shí)障礙等病情變化，家屬放棄治療。

2.6 導(dǎo)管室內(nèi)行開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理 導(dǎo)管術(shù)中，急性心包填塞的首發(fā)癥狀主要為血壓下降；而以突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失為首發(fā)癥狀者，表明心臟破口較大、出血較快，急性心包填塞的癥狀較為嚴(yán)重，需要開(kāi)胸修補(bǔ)[4]。國(guó)外研究顯示，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔的發(fā)生率極低，為0.2%～0.93%[5]，但一旦發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)即可造成患者的急性心包填塞和死亡。本組2例患者支架植入術(shù)后5 min內(nèi)，突發(fā)抽搐，意識(shí)喪失，即予胸外心臟按壓，呼吸囊加壓給氧呼吸，因心包內(nèi)出血量大，出血速度快，需在導(dǎo)管室行緊急開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)。此時(shí)，護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管，協(xié)助術(shù)區(qū)皮膚消毒，備好開(kāi)胸包等，開(kāi)胸前給予抗菌藥物靜滴，預(yù)防感染，嚴(yán)格控制進(jìn)室人員。2例患者雖經(jīng)胸切開(kāi)心包引流，但因低血壓造成新的心肌梗死，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

[1]亢 君,郝春雨,董小玲.冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12（12）：31-32.

[2]李 杰,孫淑萍,付佳青.3例心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生急性心臟壓塞的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45（10）：946-947.

[3]鄧曉麗,張 藝,張麗敏.介入術(shù)后遲發(fā)心包積液診治中的觀察配合要點(diǎn)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15（7）：62-63.

[4]陳桂花,王玉如,居維竹,等.心律失常射頻消融術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的發(fā)現(xiàn)及處理[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31（12）：1871-1873.

[5]藥素毓,李 強(qiáng),馬春香.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔的護(hù)理[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30（23）：132-133.