張 曙，陳雪萍

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

概念構(gòu)圖最早由美國(guó)康奈爾大學(xué)的諾瓦克提出[1]，它是表征個(gè)人內(nèi)在知識(shí)結(jié)構(gòu)的工具，幫助人們把先前的知識(shí)結(jié)構(gòu)與目前要學(xué)習(xí)的材料結(jié)合起來。它對(duì)形成有意義、有效率的學(xué)習(xí)發(fā)揮著重要作用。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理查房在檢查和提高護(hù)理質(zhì)量、提升護(hù)士業(yè)務(wù)水平等方面顯得越來越重要。由于種種原因，目前在臨床業(yè)務(wù)護(hù)理查房中存在著查房主題不突出、參與度不高、流于形式[2-3]等現(xiàn)象。我科為了更好地提高護(hù)理查房質(zhì)量，運(yùn)用概念構(gòu)圖的策略對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行了實(shí)踐探索，取得了一定成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月—2014年3月每月舉行1次科室臨床業(yè)務(wù)護(hù)理查房，共12次。查房對(duì)象為我科患有消化系統(tǒng)疾病的危重、特殊、疑難患者。我科護(hù)士共15名，學(xué)歷：碩士1名，本科11名，大專3名；分層：N4級(jí) 1名，N3級(jí)2名，N2級(jí)8名，N1級(jí)4名。每次查房除外值夜班者均參加，整個(gè)過程約60 min。

脂褐素形成原因主要是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物作用結(jié)果。脂質(zhì)過氧化終產(chǎn)物丙二醛（MDA）具有強(qiáng)烈的交聯(lián)性質(zhì)，能夠與體內(nèi)含游離氨基的磷脂、酰乙醇胺、蛋白質(zhì)或核酸等生物大分子交聯(lián)形成Schiff堿，使膜脂蛋白之間或其本身之間相互交聯(lián)，變成比原來大幾倍甚至幾十倍的不溶于水的大分子聚合物，經(jīng)溶酶體吞噬后，逐步沉積形成脂褐素[5]。

綜上所述，“海綿城市”推行的城市給排水工程建設(shè)，正是一種以自然積存、自然滲透、自然凈化為目標(biāo)來解決城市雨洪問題的新方法，而給排水作為海綿城市建設(shè)的重要組成部分，對(duì)城市建設(shè)工程功能的實(shí)現(xiàn)具有十分關(guān)鍵的作用。因此，在進(jìn)行海綿城市建設(shè)時(shí)應(yīng)充分考慮給排水系統(tǒng)的使用功能，通過優(yōu)化給排水系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)城市建設(shè)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)發(fā)展，同時(shí)也是海綿城市能夠更好地發(fā)揮并長(zhǎng)期維持其功能的關(guān)鍵。

1.2 護(hù)理查房方法

3.演出場(chǎng)域。桂林戲曲的演出場(chǎng)域隨著人們消費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變和戲曲文化的衰落而不斷消亡。目前，桂劇院不斷消失，演出市場(chǎng)空間不斷縮?。徊收{(diào)和文場(chǎng)的表演場(chǎng)域多為民間舞臺(tái)，桂林漁鼓和全州漁鼓多出現(xiàn)于地方的文藝匯演舞臺(tái)中，作為其中的一個(gè)表演曲藝進(jìn)行。伴隨桂林在南方經(jīng)濟(jì)和文化地位的下降，桂林戲曲的影響力在不斷削弱。桂林戲曲非遺的演出多為臨時(shí)性的，或是定期在民俗節(jié)慶活動(dòng)中進(jìn)行演出。目前桂林尚無(wú)專門化、規(guī)范性和現(xiàn)代化的戲曲演出場(chǎng)域。

通過應(yīng)用概念構(gòu)圖策略進(jìn)行護(hù)理查房12次后，護(hù)士對(duì)護(hù)理查房的積極性明顯增加，每位護(hù)士都能參與其中，主動(dòng)發(fā)言討論。同時(shí)，對(duì)于掌握基礎(chǔ)知識(shí)、進(jìn)行復(fù)雜的病情觀察、預(yù)防并發(fā)癥、護(hù)理合并癥、正確使用特殊藥物等能力都有明顯提高。在使用本院自制的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病區(qū)考核時(shí)，患者的基礎(chǔ)護(hù)理合格率＞98%，?？谱o(hù)理質(zhì)量合格率＞92%，安全護(hù)理質(zhì)量合格率＞97%，患者滿意度＞98%，較上一年平均值（93%）明顯上升。

1.2.2 查房過程 （1）人員分組：依護(hù)士分層搭配及自愿原則設(shè)立小組，將護(hù)士分為3個(gè)小組，每組4人。（2）匯報(bào)病史：由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者診治護(hù)理過程，組織大家共同學(xué)習(xí)與查房病歷相關(guān)的疾病知識(shí)，最新治療護(hù)理動(dòng)態(tài)等。（3）小組討論：評(píng)估患者存在的主要護(hù)理問題和支持依據(jù)，評(píng)判護(hù)理措施的合理性及實(shí)施效果，討論未解決的護(hù)理問題，制訂可采取的有效護(hù)理方案。（4）繪制概念構(gòu)圖：小組成員依據(jù)討論結(jié)果，運(yùn)用知識(shí)構(gòu)圖方法，將醫(yī)療診斷放在中間,列舉出護(hù)理診斷,并將支持護(hù)理診斷的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室資料、護(hù)理措施及預(yù)期目標(biāo)等延伸在周圍，利用圖組、符號(hào)、關(guān)鍵詞等理順疾病生理、病理、藥理、護(hù)理等知識(shí)點(diǎn)的關(guān)系，形成蜘蛛網(wǎng)式圖形。也可以時(shí)間及病情變化為縱軸，把握關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)疾病護(hù)理的某一時(shí)間點(diǎn)、某個(gè)主要問題進(jìn)行詳細(xì)知識(shí)構(gòu)圖。另外，對(duì)于死亡、搶救、罕見等病歷運(yùn)用方法構(gòu)圖，將治療護(hù)理流程或要點(diǎn)繪制出來，再對(duì)每一步驟或要點(diǎn)進(jìn)行說明和注釋，從而在圖上呈現(xiàn)出疾病護(hù)理的邏輯要點(diǎn)和規(guī)律。（5）陳述概念圖：各小組派出代表陳述小組繪制的概念圖，其他組成員和護(hù)士長(zhǎng)可隨時(shí)提問。（6）集體討論：確定患者的護(hù)理問題，評(píng)估護(hù)理措施的效果，提出未解決的護(hù)理問題和進(jìn)一步護(hù)理方案。（7）評(píng)價(jià)與總結(jié)：采用小組自評(píng)、小組互評(píng)和護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)結(jié)合，確定當(dāng)月最佳概念圖制作小組。

2 結(jié)果

查房前1周，由護(hù)士長(zhǎng)布置本月護(hù)理查房病例，大家通過與患者交談、查看病歷、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料等方法收集、準(zhǔn)備查房資料，并各自繪制意義構(gòu)圖，明確自己護(hù)理查房的目的和側(cè)重點(diǎn)。

1.2.1 查房前準(zhǔn)備 第1次實(shí)施概念構(gòu)圖查房前1個(gè)月（2013年3月）對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行概念圖相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括背景、起源、理論基礎(chǔ)、操作步驟、在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用及如何用其進(jìn)行護(hù)理個(gè)案分析等，讓大家對(duì)概念構(gòu)圖有初步認(rèn)識(shí)：概念構(gòu)圖是一套方便可行的學(xué)習(xí)工具。對(duì)于護(hù)士來說，把概念構(gòu)圖策略應(yīng)用于護(hù)理查房，通過構(gòu)建相關(guān)疾病結(jié)構(gòu)圖，使護(hù)士從整體上把握所學(xué)知識(shí)。還可以根據(jù)不同疾病護(hù)理特點(diǎn)，獲得認(rèn)知技能，區(qū)分護(hù)理中必要與多余的信息，找出護(hù)理要點(diǎn)。如此訓(xùn)練，必將提高護(hù)士獲取護(hù)理知識(shí)能力和實(shí)際護(hù)理能力，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。在實(shí)際護(hù)理查房中，將概念圖分為意義構(gòu)圖、方法構(gòu)圖、知識(shí)構(gòu)圖等來具體運(yùn)用。意義構(gòu)圖就是指護(hù)士用圖來繪制出每次查房中自己的目的。心理學(xué)認(rèn)為，有欲望和需要的心理，人們才會(huì)萌發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，產(chǎn)生學(xué)習(xí)活動(dòng)[4]；知識(shí)構(gòu)圖就是將護(hù)士頭腦中出現(xiàn)的護(hù)理內(nèi)容直觀地呈現(xiàn)為護(hù)理的表層信息，并選準(zhǔn)有關(guān)護(hù)理知識(shí)的支撐點(diǎn)以重點(diǎn)突破，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的有效學(xué)習(xí)；方法構(gòu)圖是讓護(hù)士了解某種疾病護(hù)理的一般特點(diǎn)，掌握具體的護(hù)理方法，學(xué)會(huì)自主構(gòu)圖、據(jù)圖實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的有效遷移。

3 討論

3.1 運(yùn)用概念構(gòu)圖進(jìn)行護(hù)理查房,明確了查房目的，激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的主動(dòng)性和積極性 在護(hù)理查房之前，通過學(xué)習(xí)概念構(gòu)圖相關(guān)知識(shí)，使大家有了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，就會(huì)主動(dòng)準(zhǔn)備資料，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。尤其在目前強(qiáng)調(diào)護(hù)士分層培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的情況下，同樣的一次護(hù)理查房，每位護(hù)士的查房目的不盡相同。例如：在針對(duì)1例胰腺炎患者的護(hù)理查房中，N1級(jí)的護(hù)士可能想進(jìn)一步來提高書寫護(hù)理計(jì)劃的水平，N2級(jí)的護(hù)士則希望加強(qiáng)胰腺炎患者護(hù)理措施的學(xué)習(xí)，而N3級(jí)的護(hù)士則感興趣于胰腺炎護(hù)理最新進(jìn)展。基于不同的查房目的才能選擇不同的查房重點(diǎn)。通過繪制意義構(gòu)圖，護(hù)士把自己選定的查房原因和想進(jìn)一步學(xué)習(xí)的內(nèi)容呈現(xiàn)在圖中，形象、直觀地反映出自己參加護(hù)理查房的目的，有效地調(diào)動(dòng)了大家學(xué)習(xí)的積極性。

3.2 運(yùn)用概念構(gòu)圖進(jìn)行護(hù)理查房，提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理是一門涉及知識(shí)十分廣泛的學(xué)科，如果只是一味的死記硬背，學(xué)習(xí)效果一定不理想。而護(hù)理查房的病例都來源于日夜接觸的患者，應(yīng)用知識(shí)構(gòu)圖，正好能把平時(shí)所執(zhí)行的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行梳理，并進(jìn)一步將疾病的發(fā)生機(jī)理、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸結(jié)果、治療用藥、與本例患者密切相關(guān)的護(hù)理等信息，利用圖的層次結(jié)構(gòu)一目了然地表現(xiàn)出來，在護(hù)士頭腦中形成先后順序和層次結(jié)構(gòu)，達(dá)到知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通。這對(duì)透徹理解疾病的特點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)士因人施護(hù)具有實(shí)用性、有效性。我科通過1例重癥胰腺炎合并妊娠患者的護(hù)理查房，應(yīng)用了知識(shí)構(gòu)圖后，護(hù)士不僅對(duì)胰腺炎護(hù)理有了掌握，而且從妊娠這個(gè)知識(shí)點(diǎn)所派生出的一連串隸屬關(guān)系、小范疇的下一級(jí)信息中對(duì)妊娠同時(shí)并發(fā)胰腺炎的關(guān)系有了更深的認(rèn)識(shí)，減少了護(hù)理的片面性，達(dá)到對(duì)患者的同質(zhì)護(hù)理。

3.3 運(yùn)用概念構(gòu)圖進(jìn)行護(hù)理查房，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士的理論與實(shí)踐相結(jié)合 護(hù)理工作是由許多瑣碎的事情構(gòu)成，如何將零散的工作進(jìn)行歸類，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全顯得尤為重要。其實(shí)貫穿于護(hù)理患者整個(gè)過程的是護(hù)理程序的運(yùn)用，經(jīng)過構(gòu)圖的指導(dǎo)，護(hù)士很快就會(huì)明白護(hù)理工作的一般規(guī)律。我科在對(duì)1例死亡患者護(hù)理查房時(shí)，就運(yùn)用方法構(gòu)圖，把看似雜亂無(wú)章的搶救瞬間轉(zhuǎn)化為形象可感的圖式繪制出來，大家很快就明白了搶救的輕重緩急、如何分工合作以及書寫要點(diǎn)等內(nèi)容。實(shí)際上，護(hù)士在方法構(gòu)圖時(shí)，經(jīng)過分析、比較、綜合、概括等也無(wú)形培養(yǎng)了多方面的思維能力。在對(duì)護(hù)理內(nèi)容、順序、詳略方面的安排與取舍，使之條理化的同時(shí)，也就是將理論與實(shí)際運(yùn)用相聯(lián)系的過程。據(jù)圖，護(hù)士就能很快掌握各種類型疾病護(hù)理的一般規(guī)律，明白疾病護(hù)理要點(diǎn)，在今后的護(hù)理中就會(huì)有所依托，有效運(yùn)用，不易遺忘。

[1]Novak J D.The Theory Underl Ying Concept Maps and How to Construct them[EB/OL].[2008-06-12]http://c Map.Coginst.uwf.edu/info/index.html.

[2]楊惠荔.護(hù)理查房現(xiàn)狀及存在的問題[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2012,14(2):239.

[3]張 華,王筱君,王 阿,等.護(hù)理查房的現(xiàn)狀分析與新形式的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):302-304.

[4]郭念鋒.心理咨詢師[M].北京:民族出版社,2005:57.