龔曉玲，劉夢(mèng)濤

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen,KTQ），是由德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、德國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)、全德醫(yī)學(xué)會(huì)、聯(lián)邦健康保險(xiǎn)公司、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司等所有德國(guó)重要醫(yī)療保險(xiǎn)公司共同設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師護(hù)師服務(wù)與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)組織，旨在為醫(yī)院制定最為科學(xué)合理的透明制度和質(zhì)量保證[1]。2010年底，為了醫(yī)院的發(fā)展力求在管理領(lǐng)域與國(guó)際接軌，我院向德國(guó)KTQ提出了質(zhì)量認(rèn)證申請(qǐng)，按照KTQ質(zhì)量認(rèn)證各條款的要求，經(jīng)過(guò)近2年的自我評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)，順利通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，于2012年12月10日成為亞洲第1家通過(guò)KTQ醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證的醫(yī)院。在認(rèn)證過(guò)程中，KTQ以PDCA戴明環(huán)為基本模式設(shè)置的6大認(rèn)證理念，指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步完善了質(zhì)量與安全體系建設(shè)，為醫(yī)院帶來(lái)了深刻的變化。病區(qū)是患者藥物治療前的臨時(shí)儲(chǔ)備場(chǎng)所，護(hù)士則是病區(qū)藥品的管理者和使用的直接責(zé)任人，病區(qū)藥品管理不是簡(jiǎn)單的護(hù)理工作質(zhì)量問(wèn)題，直接關(guān)系到患者的用藥安全，其潛在的問(wèn)題可能就是糾紛、差錯(cuò)、事故。2011—2012年我科對(duì)各病區(qū)藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)、有效期、品種與基數(shù)、使用流程等進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查與分析，開(kāi)始按照KTQ質(zhì)量體系完善藥品管理工作流程，制定了新的病區(qū)藥品管理制度，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)?，F(xiàn)將醫(yī)院按照KTQ藥品管理要求在病區(qū)藥品管理上的一系列改進(jìn)措施報(bào)道如下。

1 一般資料

綜合醫(yī)療科包括1個(gè)門(mén)診和9個(gè)專(zhuān)科病區(qū)，共有床位187張，護(hù)理人員131名，平均年齡30.4歲；學(xué)歷：研究生1名，本科89名，大專(zhuān)40名，中專(zhuān)1名；副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師33名，護(hù)師28名，護(hù)士68名。我院于2010年底向德國(guó)KTQ提出了質(zhì)量認(rèn)證申請(qǐng)，2011年進(jìn)行內(nèi)部自審工作及提交自我評(píng)估報(bào)告，2012年邀請(qǐng)KTQ認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部評(píng)審，評(píng)審已通過(guò)。

2 方法

2.1 KTQ評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) KTQ醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證的實(shí)質(zhì)就是以PDCA循環(huán)的理念和方式規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)部門(mén)的組織和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。該評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要包括6個(gè)目錄：以患者為導(dǎo)向；以員工為導(dǎo)向；安全；信息與交流；領(lǐng)導(dǎo)力；質(zhì)量管理。其下共有25個(gè)子目錄和63條標(biāo)準(zhǔn)。在安全方面，包括2個(gè)子目錄：安全和保衛(wèi)系統(tǒng)、患者安全。在患者安全方面，KTQ首要強(qiáng)調(diào)就是藥品。對(duì)藥品管理的要求是提供藥品相關(guān)管理制度（購(gòu)買(mǎi)流程、供應(yīng)使用的風(fēng)險(xiǎn)防范、藥物配制及儲(chǔ)存、藥物不良反應(yīng)上報(bào)，藥物應(yīng)用事故及臨界事故備案等），并確保各項(xiàng)制度的實(shí)施及所有時(shí)間段的藥品供應(yīng)，避免錯(cuò)誤，給員工提供適當(dāng)?shù)墓ぷ鞣绞揭约氨ＷC短期內(nèi)獲得有關(guān)藥物不良反應(yīng)的高質(zhì)量信息)。檢查病房制度的遵守情況 （如庫(kù)存不足、過(guò)期時(shí)間等），有關(guān)藥物事故的備案，與其他醫(yī)院或者醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的比較結(jié)果，實(shí)施改進(jìn)措施。

2.2 改進(jìn)和完善病區(qū)藥品管理制度及使用流程

2.2.1 建立病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組 病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組采用護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，各病區(qū)指定2名護(hù)士按照PDCA管理方法進(jìn)行藥品管理，每月按照護(hù)理質(zhì)控考核內(nèi)容進(jìn)行自查，治療護(hù)士負(fù)責(zé)藥品的領(lǐng)用、保管、清理、檢查工作以及與藥劑科的溝通協(xié)作工作，要求各班護(hù)士協(xié)助治療護(hù)士的工作，做到藥品管理層層把關(guān)。

2.2.2 建立相關(guān)藥品管理制度 包括病區(qū)藥品管理制度，安全用藥管理制度，藥品定期清理制度，藥品不良反應(yīng)報(bào)告與處理制度，自備藥管理制度，普通備用藥品基數(shù)管理制度等。所有藥品每周清理1次，設(shè)立《病區(qū)藥品管理登記本》，登記基數(shù)藥品數(shù)量，質(zhì)量及有效期，并有責(zé)任人簽名。科室每月有護(hù)理質(zhì)控小組檢查，護(hù)理部每季度派質(zhì)控人員抽查。制定統(tǒng)一的麻醉藥品及精神藥品使用登記本、急救藥品目錄及使用登記本、需存放冰箱藥品目錄、高危藥品目錄、冷藏制劑分類(lèi)目錄等，為護(hù)理人員的日常管理提供技術(shù)支持。

2.2.3 完善病區(qū)藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 新增藥品儲(chǔ)存、放置，冰箱溫控，高危藥品分類(lèi)放置等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 規(guī)范藥品使用流程 成立小藥房，專(zhuān)職負(fù)責(zé)全科口服藥擺藥。制定口服藥發(fā)放流程，改進(jìn)口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程。

2.3 加強(qiáng)病區(qū)護(hù)士培訓(xùn) 對(duì)所有病區(qū)藥品的保管及使用者加強(qiáng)教育和培訓(xùn)。護(hù)士是臨床各科室藥品保管及使用的直接責(zé)任者，但對(duì)藥品管理特別是藥品儲(chǔ)存保管的知識(shí)掌握較少。藥劑科組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)藥品保管、養(yǎng)護(hù)、配用等相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立藥品科學(xué)管理意識(shí)；對(duì)負(fù)責(zé)藥品管理的護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)門(mén)指導(dǎo)。護(hù)理部組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)新的藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，各病區(qū)組織學(xué)習(xí)本病區(qū)相關(guān)藥物培訓(xùn)。藥劑科定期發(fā)布近期藥品報(bào)告。

2.4 病區(qū)藥品PDCA管理方法

2.4.1 計(jì)劃（play）

2.4.1.1 病區(qū)備用藥品現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果 存有近效期藥品的科室65%，藥品有過(guò)期的科室2%；需低溫保存的藥品15%科室未按要求保存，且無(wú)冰箱溫度檢查登記本；毒麻藥品、一類(lèi)精神藥品管理較好達(dá)標(biāo)率100%；二類(lèi)精神藥品及高危藥品的管理問(wèn)題較多，只有10%氯化鉀是專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖管理，其他高危藥品并未和一般藥品分開(kāi)存放，且無(wú)高危藥品分類(lèi)標(biāo)識(shí)；病區(qū)藥品存放品種多，數(shù)量大，非常不利于管理，存在嚴(yán)重安全隱患。急救車(chē)藥品管理較好，達(dá)標(biāo)率100%。

2.4.1.2 制定病區(qū)藥品安全管理目標(biāo) （1）無(wú)變質(zhì)過(guò)期藥品；（2）藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)規(guī)范；（3）毒麻藥品、一類(lèi)精神藥品管理達(dá)標(biāo)率100%；（4）高危藥品統(tǒng)一分類(lèi)放置；（5）急救車(chē)管理達(dá)標(biāo)率100%。

2.4.2 執(zhí)行（do）

2.4.2.1 加強(qiáng)藥品有效期管理 病區(qū)藥品均登記有效期，藥品使用遵循“先產(chǎn)先用”原則，近效期藥品必須加醒目提示標(biāo)識(shí)，防止藥品過(guò)期變質(zhì)。

2.4.2.2 藥品的儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù) （1）分類(lèi)放置。注射針劑、內(nèi)服藥品、外用藥品、劇毒藥品等分別單柜放置并設(shè)有警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)簽規(guī)范、清晰。口服藥必須原瓶或原包裝盒存放，原包裝盒內(nèi)不能混放不同規(guī)格、劑型的藥片。對(duì)有效期6個(gè)月內(nèi)的近效期藥品優(yōu)先使用，確保藥品質(zhì)量，避免不必要的浪費(fèi)。藥品包裝內(nèi)配有專(zhuān)用溶媒、專(zhuān)用加藥器或?qū)Ｓ幂斠浩?，必須使用其?zhuān)用產(chǎn)品。包裝、名稱(chēng)相似的藥品，一品多規(guī)或多劑型的藥物存放須有明顯警示標(biāo)識(shí)。（2）按要求存放。藥品存放在光線好、拿取方便的專(zhuān)用柜內(nèi)；需避光保存的藥品放置在避光容器內(nèi)保存；需冷藏的藥品放于冰箱內(nèi)，建立冰箱溫度登記表，每天堅(jiān)持登記。（3）規(guī)范病區(qū)藥品的品種與基數(shù)管理，建立適宜的基數(shù)藥品（包括常用液體）。病區(qū)藥品是為了方便住院患者治療以及危重患者的搶救需要而設(shè)立，在對(duì)各病區(qū)藥品的質(zhì)控檢查中普遍存在藥品品種過(guò)多，部分藥品基數(shù)過(guò)大問(wèn)題，雖不存在過(guò)期藥品，但不利于藥品的管理，更不符合KTQ質(zhì)量體系對(duì)藥品管理的要求。為了更好地對(duì)病區(qū)藥品進(jìn)行管理，醫(yī)院要求各病區(qū)根據(jù)病種及各科室的特點(diǎn)，以滿(mǎn)足應(yīng)急治療和搶救治療需要，設(shè)定病區(qū)藥品種類(lèi)和基數(shù)，交藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審定并備案?；鶖?shù)藥品定位、定點(diǎn)、按藥品種類(lèi)擺放?；鶖?shù)藥品數(shù)量每日清點(diǎn)，用后及時(shí)補(bǔ)充，以保持藥品基數(shù)相符，保證隨時(shí)可用。

2.4.2.3 麻醉及精神藥品管理 麻醉藥品、第1類(lèi)精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第1類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》管理，麻醉藥品及第1類(lèi)精神藥品專(zhuān)柜雙人雙鎖管理，第2類(lèi)精神藥品專(zhuān)人專(zhuān)柜加鎖管理，藥柜外貼有明確的標(biāo)識(shí)：麻醉藥專(zhuān)柜、第2類(lèi)精神藥品注射藥專(zhuān)柜、第2類(lèi)精神藥品口服藥專(zhuān)柜。建立《病區(qū)麻醉藥品使用登記本》，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑和專(zhuān)用處方后方能使用；使用時(shí)登記使用時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥名、劑量、用法、批號(hào)等基本情況，護(hù)士2人核對(duì)簽名。如有剩余藥液，須經(jīng)第2人核實(shí)后方可丟棄，登記并簽名。用后保留空安瓿。制定嚴(yán)格的交接班制度及合理儲(chǔ)存基數(shù)，每班2人清點(diǎn)、交接并雙人簽名，確保帳物相符。及時(shí)憑專(zhuān)用處方和空安瓿補(bǔ)充基數(shù)。

2.4.2.4 急救藥品管理 急救藥品的種類(lèi)和數(shù)量要確保滿(mǎn)足臨床急救需要。急救藥品按基數(shù)、按統(tǒng)一規(guī)定的排列順序保存于急救車(chē)內(nèi)，做到定人管理、定位放置、定品種數(shù)量、定期檢查，保證隨時(shí)取用。急救車(chē)專(zhuān)人每周清理1次，清理完后加封條，封條上注明日期、時(shí)間及責(zé)任人。急救車(chē)使用后，當(dāng)班及時(shí)清理和補(bǔ)充藥品和物品,由管理責(zé)任人檢查后加封條?！都本人幤返怯洷尽酚涗浖本人幤贩N類(lèi)、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量及有效期等，隨時(shí)備查。

2.4.2.5 重點(diǎn)強(qiáng)化高危藥品管理 高危藥品是病區(qū)藥品管理的薄弱環(huán)節(jié)。高危藥物包括危害藥物、以及血管活性藥物及刺激性、高滲性（pH＞9）、滴水低滲性（pH＜4.1）藥物、陽(yáng)離子藥物肌肉松弛劑等。高危藥品按其危害程度分為A、B、C級(jí)，并統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，分別放置。

2.4.3 檢查（check） （1）病區(qū)治療護(hù)士每周對(duì)病區(qū)藥品進(jìn)行清點(diǎn)檢查，藥品質(zhì)量管理小組每月統(tǒng)計(jì)檢查。質(zhì)量控制小組在下月檢查中對(duì)上月存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)重點(diǎn)檢查，督促進(jìn)一步規(guī)范和完善病區(qū)藥品管理?？剖颐吭拢o(hù)理部每季度均抽派專(zhuān)人進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。（2）KTQ評(píng)審：由1名主任醫(yī)師，1名護(hù)士長(zhǎng)和1名管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，包括文件審查、訪談、院內(nèi)調(diào)查。

2.4.4 實(shí)施（action） 病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組每月統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果，將存在問(wèn)題及時(shí)通過(guò)通報(bào)、培訓(xùn)等方式反饋給護(hù)理部和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并重新啟動(dòng)新一輪PDCA循環(huán)，不斷改進(jìn)藥品管理。

3 結(jié)果

運(yùn)用KTQ標(biāo)準(zhǔn)管理12個(gè)月后，9個(gè)病區(qū)儲(chǔ)存的備用藥品種類(lèi)明顯減少；麻醉藥品和精神藥品、高危藥品、急救藥品管理合格率達(dá)100%。管理缺陷的發(fā)生情況明顯減少，普通藥品過(guò)期、未按要求貯存、未規(guī)范放置和分類(lèi)不清的數(shù)量分別為1、6、7、9 種次， 較實(shí)施前的 13、15、69、59 種次明顯減少。

4 討論

4.1 PDCA循環(huán)是通過(guò)KTQ認(rèn)證的基礎(chǔ) KTQ的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)每條都要按照PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、實(shí)施）的步驟來(lái)嚴(yán)格執(zhí)行，并將PDCA循環(huán)作為自我評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的主要依據(jù)。每項(xiàng)醫(yī)療工作在按照計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)計(jì)劃與實(shí)踐情況不符合的要及時(shí)改進(jìn)和完善，工作完成后要進(jìn)行嚴(yán)格的檢查評(píng)定，找出問(wèn)題和不足，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，又制定一個(gè)新的工作計(jì)劃，重新開(kāi)始新的循環(huán)。通過(guò)每一個(gè)循環(huán)的改進(jìn)，使醫(yī)療工作像齒輪一樣不停滾動(dòng)向前。這是KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系的基礎(chǔ)[2]。

4.2 以患者為導(dǎo)向是通過(guò)KTQ認(rèn)證的中心 KTQ制定的醫(yī)療制度和標(biāo)準(zhǔn)，將“以患者為導(dǎo)向”放在首要的位置，占最大分值，并在評(píng)審過(guò)程中時(shí)時(shí)考慮患者的利益，一些標(biāo)準(zhǔn)的制定也非常體貼入微，如：在患者藥物安全中就要求確保購(gòu)買(mǎi)過(guò)程中考慮特殊使用者的要求，醫(yī)生或醫(yī)院藥劑師提供患者入院時(shí)及時(shí)、結(jié)構(gòu)化、完整用藥史的保證，保證所有時(shí)間內(nèi)患者的藥物供應(yīng)等，這在國(guó)內(nèi)的醫(yī)院評(píng)審中是難以見(jiàn)到的。

4.3 通過(guò)KTQ認(rèn)證，明顯減少了藥品管理缺陷的發(fā)生情況 病區(qū)藥品管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的一項(xiàng)內(nèi)容，通常由護(hù)理人員具體執(zhí)行，缺乏藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持和監(jiān)督，成為藥事管理中的難點(diǎn)。通過(guò)KTQ標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證工作，促進(jìn)了病區(qū)藥品管理所涉多部門(mén)的溝通和配合；在自查基礎(chǔ)上制定和規(guī)范各項(xiàng)管理制度，進(jìn)行硬件和軟件的更新，并應(yīng)用PDCA循環(huán)追蹤管理，對(duì)病區(qū)藥品進(jìn)行規(guī)范化管理。結(jié)果顯示，認(rèn)證后病區(qū)備用藥品種類(lèi)顯著減少，管理缺陷的發(fā)生情況明顯降低，減少了藥品的浪費(fèi)，防止了差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保了臨床用藥安全。

[1]王留明,曾正航,廖家智.德國(guó)KTQ質(zhì)量認(rèn)證體系對(duì)我國(guó)醫(yī)院管理的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25（7）：72-74.

[2]冉利梅,王 華,高 歡,等.德國(guó)醫(yī)院透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33（4）：14-16.