陳祝勇

(泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 泰州 225300)

醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，使得微創(chuàng)手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用逐漸廣泛，并且取得的效果越來越理想，成為當(dāng)前比較滿意治療方式[1]。如內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)(endoscopic mucosal stripping，ESD)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，他們在國外的應(yīng)用不僅十分普遍，而且技術(shù)十分成熟，在我國大部分醫(yī)院中也有所涉及，尤其是他們在消化道早期腫瘤的治療中有十分重要的地位[2]?？偟膩碚f，ESD治療技術(shù)是由EMR治療技術(shù)發(fā)展而來，屬于治療早期消化道腫瘤比較安全與有效的一種新技術(shù)，具有切除范圍大、方便病理學(xué)評估等優(yōu)勢[3]。為了進一步分析內(nèi)鏡下治療消化道早癌及癌前病變的方式及效果，本研究對收治的25例消化道癌變患者采用EMR與ESD進行治療研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2011年2月至2013年2月收治的25例消化道癌變患者為研究對象，全部經(jīng)我院內(nèi)鏡中心治療，男16例，女9例；年齡44～84(58.9±4.7)歲；病變性質(zhì)包括胃早癌、直腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤、胃息肉及結(jié)腸息肉；病變大小及部位分布詳見表1。所有患者在術(shù)前均進行腹部超聲掃查，顯示均無病灶轉(zhuǎn)移，而對早癌患者進行超聲內(nèi)鏡檢查，顯示病變部位全部在黏膜層，并未侵入肌層。

1.2方法 本研究采用的內(nèi)鏡為奧林巴斯CF-Q260AI，同時還涉及的器材有注射針、鈦夾、熱活檢鉗、鉤刀(HOOK刀)、圈套管、末端絕緣手術(shù)刀(IT刀)、透明帽、愛博(ERBE)工作站等[4]。

1.2.1ESD治療 病變部位利用靛胭脂進行染色，染色之后確定病變部位的邊界，并用氬氣在病灶的邊界處進行標記；將1∶10 000的腎上腺素靛胭脂生理鹽水利用注射針在黏膜下進行多點注射，使病變可以充分抬舉，用HOOK刀順著病灶邊緣的標記外側(cè)將黏膜切開，并用IT刀將黏膜下層剝離，在剝離時應(yīng)進行多次黏膜注射，這樣可以盡量將病變完整剝除，若有部分病灶較大則利用圈套器進行分片切除；在整個治療過程中，應(yīng)做好止血處理，一般選擇氬氣刀或熱活檢鉗進行止血與處理創(chuàng)面。

表1 25例消化道癌變患者病變大小及部位分布情況

1.2.2EMR治療 針對長蒂息肉，采取1∶10 000腎上腺素靛胭脂生理鹽水進行注射，完畢后將圈套盡量往管腔側(cè)靠近并行息肉切除，創(chuàng)面應(yīng)采用金屬夾夾閉；部分蒂較粗的息肉則應(yīng)以金屬夾將其基底夾閉。

1.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)中切除病灶取出后皆保存待檢，送到相關(guān)部門進行病理診斷，對癌變類型進行判斷與分析。此外，術(shù)后對所有患者進行6～12個月隨訪，對手術(shù)部位的情況進行觀察分析。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 25例患者病變?nèi)勘磺谐?，切除率?00%，其中采用EMR切除病灶總計10例、采用ESD分片切除3例、采用ESD完整切除病灶12例。EMR手術(shù)時間33～56(40.3±4.8) min，ESD手術(shù)時間47～150(80.3±9.1) min。

2.2術(shù)后病理診斷情況 術(shù)后病理結(jié)果顯示：4例胃息肉，5例胃早癌，6例直腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤，10例結(jié)腸息肉(表2)。

表2 25例消化道癌變患者術(shù)后病理診斷情況

2.3治療結(jié)果 25例患者經(jīng)過EMR與ESD治療后，一次切除率為96.00%(24/25)，出血率為12.00%(3/25)，穿孔率為8.00%(2/25)，出血患者與穿孔患者給予積極的處理皆效果良好。25例患者均進行6～12個月隨訪，隨訪復(fù)發(fā)率為0。在ESD與EMR治療中均出現(xiàn)不同程度的出血，但采取熱活檢鉗與氬氣刀及金屬夾進行止血后，成功。術(shù)后，EMR治療患者胃部病變并未出現(xiàn)遲發(fā)性出血，但1例直腸側(cè)病變患者發(fā)生遲發(fā)性出血，采取冰鹽水去甲腎上腺素、金屬夾、氬氣刀等處理，達到止血效果。ESD術(shù)后出血2例，對癥處理后1 d內(nèi)得到緩解。所有患者術(shù)后均采用禁食與抗炎及止血補液等治療，胃部病變患者加用制酸藥處理，患者均取得比較良好的效果。此外，2例患者穿孔嚴重，采取金屬夾一般都能夾閉，術(shù)后結(jié)合內(nèi)科處理，取得良好的效果。

3 討 論

就當(dāng)前來看，消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療在消化道良性病變、消化道早期腫瘤及癌前病變等方面都有十分廣泛的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療早期腫瘤取得的效果較外科根治術(shù)治療沒有顯著性差異，也就是能取得相似的治療效果，比較滿意[5]。如上海長海醫(yī)院[6]將其用在早期腫瘤患者中，一次性整塊切除率高達97.7%(42/43)，而組織學(xué)的完全治愈率高達95.3%(41/43)。隨著近年來ESD設(shè)備與技術(shù)不斷發(fā)展與進步，相關(guān)的適應(yīng)證也不斷放寬，甚至在一些黏膜下層與固有肌層病變也能利用該類手術(shù)行黏膜下剔除術(shù)，而且效果比較明顯。

就以往臨床ESD治療情況來看，術(shù)后并發(fā)癥主要為穿孔與出血(嚴重并發(fā)癥比較少見)，其中出血相較于穿孔又更為常見，大部分在術(shù)中或者術(shù)后24 h發(fā)生，而且出血對于ESD治療是無法避免的，只是技術(shù)的好壞則取決于出血的有效控制[7]。因此，應(yīng)嚴格進行出血的預(yù)防與控制，其對策應(yīng)從術(shù)前準備著手，如抗凝出血、及時處理術(shù)中出血、術(shù)后出血預(yù)防的內(nèi)鏡處理等，同時做好術(shù)中出血應(yīng)對，嚴格按照實際情況及相關(guān)規(guī)范操作準備及應(yīng)用不同的器械。為了減少剝離過程中的出血，應(yīng)做好以下幾點：黏膜下小血管，采用勾刀頭進行直接電凝；較粗黏膜下層血管，采用熱活檢鉗對血管進行鉗夾之后，進行外拉，當(dāng)熱活檢鉗完全脫離管壁之后才能采用電凝止血。在實際操作中，若上述各種方法止血效果不佳或者不成功者，則用金屬夾將出血點夾閉，但這會對后面操作產(chǎn)生一定的影響，因此應(yīng)慎重使用。整個病變被完整切除后，一般采用氬等離子電凝技術(shù)對創(chuàng)面小血管進行電凝處理(必要時采用金屬夾)。從穿孔來看，ESD術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的穿孔都比較小，一般采用金屬夾即可夾閉，之后結(jié)合內(nèi)科治療，就可以避免外科手術(shù)治療，從而減少不必要的痛苦。因此，ESD治療不僅要盡量減少穿孔的發(fā)生，而且要盡量減少穿孔引發(fā)的外科手術(shù)治療。

本研究采用ESD治療的患者術(shù)中皆有不同程度的出血，但術(shù)后并無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅有2例出血，經(jīng)氬氣刀、熱活檢鉗及金屬夾等止血方式皆能成功。而在EMR治療患者中，術(shù)中出血不太明顯，胃部病變患者術(shù)后未發(fā)生遲發(fā)性出血，而直腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤患者中則出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均為鮮血便，腸鏡下可見創(chuàng)面出現(xiàn)活動性出血，采用氬氣刀、金屬夾等均可止血。本研究患者在術(shù)后皆進行抗炎、禁食及止血補液等治療，而且胃部患者也給予制酸藥物治療，個別結(jié)腸息肉可能癌變的患者采取外科腹腔鏡下追加手術(shù)治療，取得了良好的效果。

總之，對于消化道早癌及癌前病變患者，采用ESD與EMR治療能取得良好的效果，除安全有效外，復(fù)發(fā)率也較低、患者痛苦少且恢復(fù)快，同時對于病理評估也有積極的意義。

[1] 徐威,姚平,徐美東,等.內(nèi)鏡下治療消化道早癌及癌前病變20例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(2):129-130.

[2] 賈國法,單紅,吳麗穎,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變[J].中華消化雜志,2012,32(6):409-411.

[3] 令狐恩強,卜保國,盧忠生,等.內(nèi)鏡下治療伴發(fā)靜脈曲張的上消化道早癌患者的出血風(fēng)險[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2011,4(5):349-351.

[4] 盧忠生,令狐恩強,黃啟陽,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期癌及癌前病變[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):578-583.

[5] 孫曦,張修禮,盧忠生,等.消化道早癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除與外科手術(shù)切除的效價對比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(1):15-17.

[6] 施新崗,李兆申,徐丹鳳,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用[J].中華消化雜志,2009,29(10):670-673.

[7] 王海洋,袁志萍,施瑞華,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床評價[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(3):169-170.