王賽博(綜述),曹 軍(審校)

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院介入腫瘤科,上海 200237)

通常在嚴重的疾病干擾下，患者需要進行營養(yǎng)支持來減輕肝臟損傷，加速傷口愈合，提高免疫功能，減少感染發(fā)生，改善預后等方面都大大優(yōu)于禁食。營養(yǎng)支持基本原則之一是在考慮胃腸功能健全的情況下，盡量做到腸道完整，促進胃腸消化道血流供應，因此首選腸內營養(yǎng)。而在腸內營養(yǎng)中，鼻飼的方法只適用于短期腸內營養(yǎng)，長時間使用會引起鼻炎、食管反流、窒息等缺點[1]，另外在插管操作過程中容易引起食管或肺穿孔[2]。若是需要長期營養(yǎng)支持，常采用胃造瘺術，十二指腸造口術，空腸造口術。該文對胃造瘺術進行綜述。

1 經(jīng)皮內鏡胃造瘺術和經(jīng)皮影像下胃造瘺術常見適應證和禁忌證

胃造瘺術目前常用的手段有外科手術胃造瘺術、經(jīng)皮內鏡胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)，經(jīng)皮影像下胃造瘺術(pereutaneous radiologic gaslrostomy,PRG)三種，其中外科手術常見的有活瓣管式胃造瘺術、荷包式胃造瘺術等，其有增加麻醉以及腹腔鏡引起的并發(fā)癥的風險，而PEG與PRG可以減少手術創(chuàng)傷，經(jīng)濟實惠，安全快捷，兩者均屬于介入下胃造瘺術，目前已廣泛應用于臨床。其適應證、禁忌證及并發(fā)癥見表1。

表1 介入下胃造瘺術的適應證、禁忌證以及并發(fā)癥[3-7]

2 PEG

PEG 1980年由Gauderer首次發(fā)明并應用，目前改進的PEG方法包括Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法和Russell插入(introducer)法。其中應用最廣泛的是pull法[8-10]。

2.1Pull法 Pull法具體手術操作方法：患者術前禁食8 h并用覆蓋G細菌的抗生素處理。用手指按壓確定PEG的最佳位置，再次在胃鏡下證實手術范圍，但是目前也有研究認為用內鏡再次確定沒有必要[11]?；颊呷∽髠扰P位，注入氣體使胃部膨脹，用“safe tract”法進行胃腔穿刺通路的判斷，用裝有液體并同時給予負壓的針在定位處進行穿刺，若刺針進入胃腔同時有氣體進入針筒，則說明通路安全；若未進入胃腔時就有氣體在穿刺針里出現(xiàn)，那么可能穿到位于腹壁的腸管，應該另選一個穿刺位點。在局部麻醉處理后，切開皮膚0.5～1.0 cm，將帶套管的穿刺針垂直穿入胃內，退出針芯，將導絲沿外套管送入胃內。通過內鏡活檢鉗住導絲，連同胃鏡一起退出口腔外。值得一提的是，針對大咽囊而食管狹窄的患者，在采用pull法的時候，導絲的一端有可能會卡在咽囊處，從而使活檢鉗無法夾出[12]。將PEG造瘺管與導絲相連，導絲自腹壁拉出，造瘺管沿口腔、食管進入胃，并隨導絲拉出腹壁。胃鏡可沿造瘺管蘑菇頭儀器再次進入胃腔，觀察PEG管在胃內位置，穿刺處出血情況。當然也可以在導管里安裝上一個小口徑的觀察鏡，這樣就不需要用胃鏡或腹腔鏡進行重復確定PEG的定位[13]。保持胃壁與腹壁擠壓張力合適，剪去多余部分，連接PEG管外部輸注接頭，接上引流袋。

2.2Push法 Push法與Pull法類似，區(qū)別在于導絲拉出口腔后，PEG管穿過導絲向體內推進，直到蘑菇頭頂端貼到腹壁上。但遇到食管狹窄的患者，可能會出現(xiàn)導絲線纏結等問題[9]。

2.3Introducer法 Introducer法的具體手術方法：患者左側臥位，經(jīng)口插入胃鏡，觀察是否存在幽門梗阻及胃前臂影響造瘺的病變，若無則使其平臥位，通過胃鏡來確定腹壁造瘺穿刺的部位。常規(guī)消毒并用2%利多卡因局部腹壁全層浸潤麻醉。于造瘺穿刺部位兩旁1～2 cm處分別作為胃壁固定穿刺部位，垂直刺入胃壁固定器，在胃鏡引導下，確認固定器已刺入胃腔后，將胃壁與腹壁用2-0號縫合線進行固定。將帶T形持撐套的PS針在縫合線固定中心垂直刺入胃內。胃鏡下確認持撐套的前端已到達胃內，留下T形持撐套，拔去PS針，同時將造瘺管插入T形持撐套，向氣囊注水口注入3 mL左右滅菌蒸餾水來擴張氣囊，使之與胃壁接觸，然后將T形持撐套除去。拉導管的時候，要確認氣囊緊貼胃前壁。最后腹壁局部消毒并固定造瘺管。

目前Introducer法在國外采用率逐年升高，相比Pull法和Push法，優(yōu)點是只需要插入一次鼻超細電子胃鏡就可以有效減少胃造瘺口周圍的感染，同時更適用于咽、食管狹窄等患者[14]。此外Introducer法可以將胃壁與腹壁緊密固定，避免造成瘺孔形成期間引起的胃腹壁分離，不易形成長的瘺孔。有報道表明，對一些腹水患者也可以進行PEG手術[15]。此外Introducer法引起的感染率只有0.9%，而Pull法的造口感染率達10.7%[16]，另一項對62例患者行PEG治療的研究數(shù)據(jù)表明Introducer法比Pull法的感染率是12.9%(4/31)比23.3%(7/31)[17]，總之采用Introducer法會使感染率大大降低，甚至有學者認為Introducer法可以不采用抗生素預防感染[18]。

PEG法在應用中，針對某些禁忌證和解決相關并發(fā)癥的問題上，不斷更新與優(yōu)化方案。對于存在嚴重的脊柱側彎或胃異位的老年患者，實施PEG則非常困難，有報道稱可以采用腹腔鏡進行輔助[19]。對病理肥胖的患者，于腹壁作一切口并分離至筋膜層，克服腹壁厚難以透光的困難[20]。應用內鏡及Savary擴張器可以取出PEG管胃內固定部，避免持續(xù)過度牽拉PEG管造成局部胃黏膜受壓致缺血壞死，使固定部包埋在修復后的胃黏膜內[21]。而在PEG引起的食管反流并發(fā)癥時，日本一項研究發(fā)現(xiàn)果膠溶液可以有效阻止這種現(xiàn)象的發(fā)生[22]。

3 PRG

PRG又稱為PFG(percutaneous fluoroscopic gastrostomy)，由Preshaw在1981年首次應用，操作方法基本與PEG相同，但它是通過X線透視下完成，如果透視有困難，則需要結合CT或超聲的方法共同引導[23-26]。與PEG不同的之處有如下幾點：①術前1日晚上鼻胃管灌注造影劑確定橫結腸輪廓。術中經(jīng)鼻胃管向胃內充實空氣使胃壁與腹壁相貼，也可以直接用血管造影導管或CT，超聲的引導下進行穿刺，如果某些患者不能由鼻胃管進行擴張胃腔，則可直接用穿刺針進行胃擴張[27]。②PRG操作中，選定的造瘺口中心處周圍需安置四個T型固定器[28-29]，導絲順穿刺針進入胃腔后，在影像下用筋膜擴張器或血管成形術球囊擴張經(jīng)皮通道，把造瘺管沿導絲送入胃腔中。③此外，PRG對大口徑造瘺管進行胃腔逆行拉出口腔時，有更多的選擇方法。如將導管與經(jīng)口導絲在胃內進行袢套或圈套連接，從而逆行由胃經(jīng)食管拉出。也可以直接經(jīng)胃食管交界處逆行性插管直到導絲離開口腔[23-24,28]。

目前PRG報道的成功率高達85.7%～100%[25,30-31]，并發(fā)癥率為4%～7%[7]，相對于PEG，PRG有如下優(yōu)點：可以減少誤吸；對于咽喉，食管狹窄的患者可行透視下經(jīng)口將超滑導絲或導管置入胃內；另外從經(jīng)濟角度上講，PRG的手術花費比PEG低40%左右[32]。

4 結 語

介入下胃造瘺術，無論是PEG還是PRG，在建立腸內營養(yǎng)方面都是安全、有效、經(jīng)濟的，這兩種方法由于具有微創(chuàng)、操作簡單、患者耐受、少嚴重并發(fā)癥等特點，均優(yōu)于外科手術途徑。目前在國外臨床應用非常廣泛，但國內尚處于起步階段。隨著技術的不斷改進，導管不斷優(yōu)化，可以克服更多的禁忌證，同時并發(fā)癥的發(fā)生也會逐漸下降。因此對于國內臨床應用上，應該更多地普及，并在廣泛的實踐經(jīng)驗中進一步發(fā)展這種技術。

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