潘世平 劉曉娟 肖洋 郭亞楠

（空軍總醫(yī)院骨髓移植病房，北京100142）

鎖骨下置入雙腔中心靜脈插管（Central venous catheter，CVC）是異基因造血干細(xì)胞移植最常用的方法［1－2］。該導(dǎo)管弊端在于使用時間短和易發(fā)生血、氣胸及感染等并發(fā)癥，影響移植的正常進(jìn)行，延誤治療。近年來，經(jīng)外周靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管（PICC）被越來越多的移植患者接受和使用。我院2011年開始應(yīng)用雙腔耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管（POWER PICC），該導(dǎo)管的應(yīng)用做到了“一根導(dǎo)管貫穿整個移植過程”，減輕了患者的痛苦，現(xiàn)將方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年12月～2013年8月在我科留置雙腔Power PICC患者117例，男76例，女41例，年齡3～52歲，平均年齡19.03歲。其中，白血病患者74例，再生障礙性貧血32例，骨髓異常增生患者11例。

1.2 材料 采用美國巴德公司生產(chǎn)的雙腔耐高壓注射型PICC導(dǎo)管，型號為5F雙腔導(dǎo)管。長度55cm，配有微插管穿刺套件，內(nèi)有兩個導(dǎo)絲（導(dǎo)引絲和導(dǎo)絲）。

1.3 方法 應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)（Modified seldinger technology，MST）置入導(dǎo)管，置管后X線胸片顯示導(dǎo)管的尖端均位于上腔靜脈。置管分普通盲穿法和超聲引導(dǎo)下穿刺法兩種：（1）采用MST穿刺技術(shù)進(jìn)行雙腔PICC盲穿置管方法［1］，根據(jù)測量長度修剪導(dǎo)管前段（近心端）；（2）采用美國巴德公司專用血管超聲儀，在患者肘窩以上部位探查可以置管的靜脈，并做標(biāo)記。測量導(dǎo)管置入的長度后進(jìn)行導(dǎo)管剪切。皮膚消毒、B超儀的探頭和導(dǎo)線用無菌套套上，B超引導(dǎo)下采用MST穿刺技術(shù)置管［2］。

2 護(hù)理

2.1 置管前的護(hù)理 護(hù)士對患者進(jìn)行入室前的訪視，了解患者出凝血情況、靜脈治療史、評估肘部靜脈血管等；講解置入導(dǎo)管的意義、置管過程中配合的方法；介紹兩種置管途徑，由患者自行選擇置管方法，但對于外周血管較差或年齡較小的患者，建議在B超引導(dǎo)下置管。簽署《PICC置管操作知情同意書》。

2.2 置管中的護(hù)理 穿刺后，放入擴(kuò)張器和插管鞘時，緩慢送入，注意患者疼痛變化，必要時遵醫(yī)囑再給患者一些局麻藥，避免疼痛引起血管收縮，以免送鞘時損傷血管內(nèi)膜。撤出擴(kuò)張器和引導(dǎo)絲后，用左手小指和無名指按壓插管鞘前端的血管，減少出血量，拇指和食指握住插管鞘，右手將導(dǎo)管插入插管鞘勻速送入導(dǎo)管，患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜抵住肩膀，保證導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。置管后局部用彈力繃帶。指導(dǎo)患者使用握力球，促進(jìn)血液回流，減輕手臂腫脹。

2.3 置管后的護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管維護(hù) 置管24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)插管處出血及時更換，以后每周更換一次。對出汗較多的患者，予及時換藥，必要時，加用彈力繃帶，松緊適宜，注意觀察患者患側(cè)指尖顏色。加強(qiáng)導(dǎo)管的評估和檢查，做到班班交接，及時填寫導(dǎo)管維護(hù)手冊，防止穿刺部位感染、出血和脫出。

2.3.2 沖管和封管 輸液前后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后連接輸液器。輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴數(shù)＜40滴／min，每12h沖管一次，防止藥物沉淀堵管。如果經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血、輸血、輸注其他黏滯體（如脂肪乳、清蛋白、TPN、甘露醇等），必須手動脈沖式?jīng)_管后再輸注其它液體。由于導(dǎo)管是末端開口，因此，必須用肝素鹽水封管，注意撤出注射器后關(guān)閉拇指夾。

2.3.3 注射造影劑的方法 用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，關(guān)閉拇指夾，連接抽吸好造影劑的高壓注射劑，啟動注射泵，用小于5ml／s速度進(jìn)行靜脈注射，注射后關(guān)閉拇指夾，連接10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后用肝素鹽水封管。

3 討論

3.1 耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管一次置管可雙通道同時給藥，符合造血干細(xì)胞移植患者移植用藥多、補(bǔ)液量大、配伍禁忌多、24h不間斷補(bǔ)液、治療周期長的特點(diǎn)。本組117例患者，除3例由于真菌感染拔管和3例死亡外，其余均順利完成移植術(shù)直至出院，未發(fā)生一例由于導(dǎo)管感染引起的拔管。

3.2 導(dǎo)管的材質(zhì)為強(qiáng)化聚氨酯，抗張力強(qiáng)、薄壁大腔、高流速，最大可耐受5ml／s的輸注速度，滿足了移植過程中患者病情危重、復(fù)雜、變化快和造血干細(xì)胞的輸注要求［3］。導(dǎo)管前端的開放式可以進(jìn)行血流動力學(xué)的監(jiān)測。

3.3 Power PICC最大耐受壓力可接受增強(qiáng)CT（CECT）檢查，減少了CT室護(hù)士穿刺工作，減輕了患者再次穿刺的痛苦。本組117例移植患者中，移植后進(jìn)行CECT檢查27人次，其中，肺部CECT檢查21人次，頭顱部CECT檢人6次，檢查中均未發(fā)生導(dǎo)管破損及堵塞，使用過程順利。

3.4 拇指夾設(shè)計將導(dǎo)管與外界隔離，確保導(dǎo)管處在封閉狀態(tài)，保障了導(dǎo)管使用安全及病人安全。與楔形夾相比，拇指夾簡便易操作，提高臨床護(hù)理人員可操作性。拇指夾為紫色標(biāo)識色，清晰提示臨床醫(yī)護(hù)人員該導(dǎo)管可以接受耐高壓注射。

3.5 雙腔耐高壓PICC可以從導(dǎo)管內(nèi)抽取血液進(jìn)行血液指標(biāo)化驗，但前提條件是必須關(guān)閉另一通道，保證化驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)士抽取血標(biāo)本前用10ml生理鹽水脈沖式推注雙管道后。關(guān)閉一條管道拇指夾，從另一管道抽取血液。放棄的血液量，根據(jù)美國特殊護(hù)理護(hù)士協(xié)會（AACN）的建議，應(yīng)為導(dǎo)管死腔量的2倍，護(hù)士可根據(jù)患者導(dǎo)管的置入長度進(jìn)行計算抽取的血液，雙腔耐高壓導(dǎo)管若不裁剪，最多的棄血量約1.5ml。

3.6 耐高壓管的局限性是導(dǎo)管的前端設(shè)計為開口，且導(dǎo)管留置體內(nèi)較長，如果護(hù)士在封管操作中不及時關(guān)閉拇指夾，易造成導(dǎo)管的回血并阻塞導(dǎo)管，影響治療，因此，必須用肝素鹽水封管，加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)。建議患者不輸液臥床時，盡量臥向健側(cè)，減少對導(dǎo)管的擠壓。

［1］ 潘世平，郭亞楠.塞丁格技術(shù)外周置入雙腔PICC管在造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用和探討［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7（10）：100－101.

［2］ 喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：2013－2014.

［3］ 朱玉欣，張莎.耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管再危重癥患者治療中應(yīng)用探討［J］.成都醫(yī)學(xué)學(xué)報，2012，7（2）：103.