張翠琴

（浙江省衢州人民醫(yī)院，浙江衢州324000）

漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折引起的整段膝關(guān)節(jié)漂浮或連枷狀。多為高能量、高暴力損傷，創(chuàng)傷嚴重，合并癥、并發(fā)癥多［1］。如何做好漂浮膝圍手術(shù)期護理，促進患者早日康復(fù)，是臨床護理關(guān)注的問題。我院對15例漂浮膝患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年8月～2013年10月共收治漂浮膝損傷患者15例，男8例，女7例，年齡28～65歲，平均45.5歲，左側(cè)9例，右側(cè)6例。致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷1例。合并內(nèi)臟損傷5例，顱腦損傷1例，其中急診手術(shù)10例。所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 結(jié)果 本組15例患者經(jīng)積極圍手術(shù)期護理，全部愈合，隨訪12～36個月，平均22個月。膝關(guān)節(jié)功能評定按Karlstrom及Olerud［2］標(biāo)準進行評價：優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率86.67%。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情觀察 漂浮膝損傷患者入院時傷勢嚴重、病情急，創(chuàng)傷性、失血性休克發(fā)生率極高。治療上應(yīng)以搶救生命為主，積極處理合并傷。醫(yī)護人員相互配合，對病人進行詳細體檢，迅速對傷情作出判斷，盡量減少搬動病人，妥善固定傷肢。立即監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道通暢，予吸氧，迅速建立靜脈通道，及時遵醫(yī)囑給藥、輸液、輸血，補充血容量，維持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測尿量并評估腎灌流量及補液是否合適。同時密切觀察患者神志、意識、面色、瞳孔、表情、皮膚溫度與濕度的變化，及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。本組1例患者合并創(chuàng)傷性休克，迅速建立兩條以上有效的靜脈通道，且以上肢為佳，在第一個30min內(nèi)輸入平衡液1 000～2 000ml，然后低分子右旋糖酐、全血、血漿等加速輸液。同時采取休克臥位，給予高流量氧氣吸入，積極做好病人保暖措施，如提高病室溫度、增加蓋被、給液體適當(dāng)加溫（不超過40℃）等。經(jīng)過迅速擴充血容量和相關(guān)措施配合，患者休克逐漸得到糾正。

2.1.2 心理疏導(dǎo) 漂浮膝損傷病人多為高暴力致傷，創(chuàng)傷重，疼痛劇烈。病人對治療、預(yù)后缺乏認知，常表現(xiàn)為痛苦、煩躁、恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)。護士應(yīng)多關(guān)心、多安慰，耐心解釋，使病人了解病情，同時可介紹以往手術(shù)成功的病例，解除病人的緊張感和思想顧慮，積極配合治療與護理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位管理 術(shù)后給予平臥、屈膝15°，患肢抬高，使膝關(guān)節(jié)及小腿高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕術(shù)后腫脹。注意避免患肢內(nèi)旋、外展，避免健肢及其他重物壓迫。密切觀察足背動脈搏動及足趾活動情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

2.2.2 疼痛管理 本組患者術(shù)后均采用Wong－Banker面部表情量表法，該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛的不同程度［3］。本組患者均遵循預(yù)防性止痛的原則，遵醫(yī)囑采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果一般可持續(xù)48h，是目前較理想的鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后24h，6例患者疼痛＜4分，9例患者疼痛評分≥4分。當(dāng)疼痛＜4分時，可配合放松療法、轉(zhuǎn)移或分散病人的注意力等護理措施進行干預(yù)，從而使患者提高對疼痛的耐受力，獲得良好的效果。當(dāng)疼痛≥4分時，遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服，每日2次緩解疼痛，效果滿意。

2.2.3 合并傷的觀察與護理

2.2.3.1 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是一種進行性發(fā)展的疾病，初期癥狀可能不明顯，但病情發(fā)展迅速，如不及時處理將導(dǎo)致嚴重后果。臨床表現(xiàn)以局部癥狀最為突出，最早期癥狀為創(chuàng)傷后肢體劇烈、持續(xù)性脹痛或燒灼痛，傳向遠端，并進行性加重。護士應(yīng)嚴密觀察患肢局部癥狀，認真聽取和分析患者主訴，掌握手術(shù)時機。本組病例由于觀察及時，脫水劑合理應(yīng)用，未發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.2.3.2 脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞是漂浮膝損傷的嚴重并發(fā)癥，脂肪栓塞的發(fā)生是由于漂浮膝損傷后脂肪栓子隨血流進入肺、腦、腎等器官造成栓塞，其中以肺部、腦部常見，表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難和無顱腦損傷情況下出現(xiàn)意識障礙。多發(fā)生于傷后1～3d，故損傷早期應(yīng)及時抗休克、吸氧，改善低氧狀態(tài)，嚴密觀察呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度。并應(yīng)用激素預(yù)防；搬動患者時動作應(yīng)輕柔，傷肢做到確實有效的制動，減少局部損傷，以減少脂肪進入血液的可能。本組1例患者并發(fā)脂肪栓塞綜合征，在傷后28h突然出現(xiàn)神志恍惚，隨即意識喪失，呼吸窘迫，大汗淋漓，心動過速，血氧飽和度下降，立即給予面罩高流量吸氧，氧流量5～6L／min，使動脈血氧分壓維持在70～80mmHg以上，配合醫(yī)生靜脈使用激素、白蛋白，輸血等綜合處理。加強病情觀察，監(jiān)測生命體征，記錄24h出入量。經(jīng)過7d的綜合治療和護理，患者生命體征平穩(wěn)。

2.2.4 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉貫穿著整個治療過程，早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹，防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵硬，有效提高關(guān)節(jié)活動度。本組患者康復(fù)鍛煉的方法：（1）術(shù)后麻醉消失后即鼓勵患者開始主動行背伸踝關(guān)節(jié)、收縮股四頭肌、持續(xù)5s后放松，每次20下，每下達最大活動度，每日3～4次；（2）術(shù)后5d有堅強的內(nèi)固定前提下和切口滲血停止后，遵醫(yī)囑行患肢多功能下肢康復(fù)器（CPM）被動伸屈膝鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動度從伸0°屈30°開始，每日2次，每次30～60min；屈膝角度每3～5d增加10°。先從小角度、短時間開始，時間逐漸延長。CPM機是用來暫時過渡的被動功能活動，在使用CPM機鍛煉的間隙，鼓勵患者主動進行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；（3）拆線后即行不負重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸活動和直腿抬高訓(xùn)練；（4）術(shù)后1.5～2個月，復(fù)查X線片顯示骨折固定牢固，骨折愈合良好，可持雙拐輕微負重訓(xùn)練。2個月后，可棄拐恢復(fù)正常生活，但身旁一定要有人陪護，以免跌倒摔傷。在整個康復(fù)鍛煉過程中，以不感到疲勞為度，動作要輕柔，不可用力過猛過快，幅度由小到大，循序漸進。

3 小結(jié)

漂浮膝損傷多為高能量損傷，由于創(chuàng)傷的嚴重性，失血量較大，為提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥或合并癥，促進患者早日康復(fù)，必須加強圍手術(shù)期護理，特別要做好以下幾方面的護理：（1）嚴密觀察病情，損傷早期應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征等，熟悉其臨床表現(xiàn)特征，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；（2）加強術(shù)前心理疏導(dǎo)，使患者積極配合手術(shù)治療；（3）術(shù)后護理要及時，精心的術(shù)后護理和早期合理的康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率和降低致殘率的有效保證。

［1］ 王戰(zhàn)朝，張智敏.膝部損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：280－286.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1433.

［3］ 申萍，施毅.用面部表情量表法評估疼痛［J］.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，1998，17（3）：127.