許哲，劉宇虎，王珍，劉貴蓮

（東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科1、腎內(nèi)科2，廣東東莞 523000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

金屬支架在大腸癌合并急性腸梗阻治療中的應(yīng)用

許哲1，劉宇虎1，王珍2，劉貴蓮1

（東莞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科1、腎內(nèi)科2，廣東東莞 523000）

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡放置腸道金屬支架在治療大腸癌合并急性腸梗阻中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法在內(nèi)鏡下對24例大腸癌合并急性腸梗阻患者放置腸道支架解除梗阻，術(shù)后3 d行電子結(jié)腸鏡檢查了解腸道情況并擇期行外科Ⅰ期切除吻合術(shù)。結(jié)果24例患者均成功放置腸道支架，其中21例擇期成功進(jìn)行外科Ⅰ期切除吻合術(shù)，術(shù)后傷口感染1例、吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療后均順利恢復(fù)出院。結(jié)論應(yīng)用腸道金屬支架治療大腸癌合并急性腸梗阻，操作簡便、安全有效，并可明顯減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

金屬支架；大腸癌；腸梗阻；內(nèi)窺鏡

大腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來，隨著人們生活水平的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率明顯提高，發(fā)病年齡明顯提前，嚴(yán)重危害人類健康。大腸癌臨床表現(xiàn)多樣，其中7%～28%的患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性完全或不完全性腸梗阻[1]，常常需要急診手術(shù)處理。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)、介入技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，使得通過內(nèi)鏡放置腸道支架、解除梗阻成為可能，大大提高了一期根治性手術(shù)的成功率并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。2010年6月至2013年6月我院在內(nèi)鏡下通過置入金屬支架等方法治療大腸癌所致腸梗阻24例，操作簡便，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共24例，其中男性15例，女性9例，年齡48～82歲，平均71歲，所有患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)為大腸癌，內(nèi)鏡不能通過。其中直腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌13例，降結(jié)腸癌4例。臨床表現(xiàn)均有腹痛、腹脹，無肛門排便、排氣，其中便血4例，貧血13例。術(shù)前腹部立位平片提示所有患者均有腸管擴(kuò)張、積氣，20例患者可見氣液平。腹部增強(qiáng)CT提示所有患者均有腸壁增厚、腸腔狹窄，狹窄段近端結(jié)腸擴(kuò)張、積氣。全部患者入院后均停止進(jìn)食并給予靜脈營養(yǎng)、胃腸減壓、抗感染等處理。

1.2 方法器械：Olympus CF-H 260A L/I型電子結(jié)腸鏡，Boston公司生產(chǎn)的鈦鎳記憶合金鐘型口腸道支架，體部直徑22～25 mm，長度60～120 mm，Boston公司生產(chǎn)的黃斑馬導(dǎo)絲，Olympus公司生產(chǎn)的雙腔造影導(dǎo)管。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)術(shù)前檢查如心電圖、血常規(guī)、凝血功能等，充分與患者及家屬交待病情、操作流程并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者給予清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前5 min給予安定5 mg靜脈推注、屈他維林40 mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜、解痙。

1.2.2 腸道支架置入術(shù)手術(shù)在介入室進(jìn)行?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查至腫瘤狹窄部位，觀察狹窄段肛側(cè)，以造影導(dǎo)管攜帶導(dǎo)絲通過腸鏡活檢孔道經(jīng)狹窄口插管，通過X線觀察，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管插至腫瘤狹窄段口側(cè)，留置導(dǎo)絲，邊注射造影劑邊退出造影導(dǎo)管，在X線下觀察、測量狹窄段長度。選擇合適長度的支架，順導(dǎo)絲通過活檢孔道置入至腫瘤狹窄段，在內(nèi)鏡直視下釋放支架并調(diào)整至合適位置。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天囑患者禁食、臥床。常規(guī)予抗感染、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)支持治療，有便血的患者給予止血治療。24 h后查立位腹部平片觀察支架位置及擴(kuò)張情況。如支架擴(kuò)張良好且患者有肛門排便排氣后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。72 h后予患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備并行電子腸鏡檢查，進(jìn)一步了解全大腸情況及及支架情況。腸鏡檢查后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，完善外科手術(shù)前準(zhǔn)備，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行徹底腸道準(zhǔn)備并行I期切除吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組24例患者在放置腸道支架后均有效緩解梗阻，肛門排便、排氣通暢，其中有6例放置支架后出現(xiàn)腹痛，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)；15例術(shù)后出現(xiàn)便血，均給予藥物止血，3例同時(shí)予鏡下止血后均未再繼續(xù)出血，無穿孔、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者在加強(qiáng)營養(yǎng)、抗感染及改善內(nèi)環(huán)境紊亂后，除3例放棄進(jìn)一步治療外，另21例患者在支架置入7～10 d后均成功進(jìn)行了Ⅰ期切除吻合術(shù)，術(shù)后并發(fā)傷口感染1例、吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療后均順利恢復(fù)出院。本組中8例大腸癌患者在放置支架后術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸息肉，其中1例乙狀結(jié)腸癌患者于升結(jié)腸近肝曲處發(fā)現(xiàn)一直徑約3 cm側(cè)向發(fā)育型腫瘤，取活檢病理結(jié)果示重度不典型增生，予腫瘤部位上鈦夾標(biāo)記后于手術(shù)時(shí)一并切除，避免了漏診造成的嚴(yán)重后果，另7例患者均在3個(gè)月后復(fù)查時(shí)行內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)。其后隨訪3例放棄外科手術(shù)者分別存活57 d、92 d和188 d，均死于腫瘤轉(zhuǎn)移，無發(fā)生支架堵塞者。

3 討論

腸梗阻是大腸癌的主要表現(xiàn)之一，常常為急性起病，需要緊急處理。過去，外科急診手術(shù)常常為首選的處理方法，由于此類患者術(shù)前不能進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，且腸梗阻導(dǎo)致結(jié)腸腸道壓力大、血供差，同時(shí)大量細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖，如果進(jìn)行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)，術(shù)后吻合口、切口感染及吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)性很大[2]。因此，外科醫(yī)生通常選擇分期手術(shù)即Ⅰ期切除腫瘤、結(jié)腸造瘺、Ⅱ期還納瘺口來治療大腸癌引起的急性腸梗阻。但此種方法使患者承受了兩次手術(shù)打擊、延長了恢復(fù)時(shí)間，增加了肉體上及精神上的痛苦。而且對于腫瘤晚期沒有手術(shù)根治機(jī)會(huì)的患者，這種造瘺將是永久性的，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

近年來，隨著結(jié)腸自膨脹金屬支架在臨床上的廣泛應(yīng)用[3]，使得大腸癌所致的腸梗阻進(jìn)行擇期I期切除吻合術(shù)成為可能。腸道支架可以有效解除梗阻，緩解臨床癥狀，給予醫(yī)生充分的時(shí)間調(diào)理患者的身體狀況，完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。而對于那些腫瘤晚期、身體條件差沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，放置腸道支架則是理想的姑息治療方法。其與外科姑息手術(shù)治療效果沒有明顯差別[4]，同時(shí)又避免了患者行結(jié)腸造瘺的痛苦。另放置腸道支架后可在術(shù)前完成電子結(jié)腸鏡檢查，以了解患者腫瘤口側(cè)的大腸情況，避免漏診給患者造成不必要的損失。本組中24例患者在放置結(jié)腸支架后均有效地緩解了梗阻，排便通暢，在加強(qiáng)營養(yǎng)、抗感染及改善內(nèi)環(huán)境紊亂后，除3例放棄進(jìn)一步治療外，另21例患者均成功進(jìn)行了I期切除吻合術(shù)，避免了結(jié)腸造瘺及二次手術(shù)的痛苦。本組中8例結(jié)腸癌患者在放置支架后術(shù)前行電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸息肉，其中1例乙狀結(jié)腸癌患者予升結(jié)腸近肝曲處發(fā)現(xiàn)一重度不典型增生的側(cè)向發(fā)育型腫瘤，予手術(shù)時(shí)一并切除，避免了患者外科手術(shù)后息肉惡變的嚴(yán)重后果。

放置腸道支架有發(fā)生出血、穿孔、腹痛、支架移位等并發(fā)癥的可能。腹痛考慮為支架擴(kuò)張壓迫腫瘤及腸道引起，一般給予對癥處理均可緩解。出血為支架壓迫腫瘤導(dǎo)致腫瘤潰爛、壞死所致，一般量較小，給予藥物止血，必要時(shí)可聯(lián)合內(nèi)鏡下止血即可達(dá)到止血目的，本組中無發(fā)生大出血病例。據(jù)報(bào)道，支架移位考慮多發(fā)生于良性狹窄、外壓性病變、狹窄擴(kuò)張、支架口徑較小、覆膜支架以及支架置入后放療等情況[5]。本組均為大腸癌患者，且均應(yīng)用非覆膜支架，支架兩端有鐘形口設(shè)計(jì)，無支架移位發(fā)生。穿孔為內(nèi)鏡醫(yī)生最為擔(dān)心的并發(fā)癥，本組患者均在X線下進(jìn)行操作，選擇頭端柔軟的導(dǎo)絲，造影后選擇符合條件的最短的支架，通過輕柔的動(dòng)作完成操作，無一例穿孔發(fā)生。對于姑息治療的患者，據(jù)Small等[6]報(bào)道，放置非覆膜支架，晚期并發(fā)癥以腫瘤向支架內(nèi)生長堵塞支架為主，其發(fā)生率為9%～10%。但本組3例姑息患者在其后存活的57～188 d內(nèi)均未發(fā)生支架堵塞情況，考慮為支架采用閉孔式幾何設(shè)計(jì)，腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)孔向內(nèi)生長到一定程度后血供不足導(dǎo)致自然壞死脫落，從而避免了支架堵塞情況的發(fā)生。故我們認(rèn)為對于大腸癌患者腸道支架仍以非覆膜支架為首選。當(dāng)然，本組中姑息治療病例較少，仍需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。

總之，對于大腸癌合并急性腸梗阻患者，放置腸道支架操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、癥狀緩解快，不論其后是否手術(shù)，此均為一種理想的處理方法。此外，腸道支架的應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)治療腸癌合并腸梗阻的患者成為可能。Chung等[7]報(bào)道放置腸道支架后行腹腔鏡下I期結(jié)腸癌根治術(shù)取得了良好的效果。國內(nèi)也有類似的報(bào)道[8]。雙鏡聯(lián)合充分發(fā)揮了二者的微創(chuàng)優(yōu)勢，達(dá)到了以最小創(chuàng)傷治療疾病的目的。

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R735.3+4

B

1003—6350（2014）12—1812—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0702

2013-10-10）

許哲。E-mail：xu__zhe@163.com