虞立平，周林秋，段建春，戴國(guó)芳，華衛(wèi)俊

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院普外科，江蘇金壇 213200)

·短篇報(bào)道·

膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻誤診分析

虞立平，周林秋，段建春，戴國(guó)芳，華衛(wèi)俊

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院普外科，江蘇金壇 213200)

膽囊十二指腸瘺；膽石性腸梗阻；腸粘連梗阻；誤診

膽囊十二指腸瘺是膽囊慢性疾病發(fā)展過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)膽囊結(jié)石通過(guò)瘺口進(jìn)入十二指腸時(shí)，部分患者可出現(xiàn)腸道梗阻。我院2013年1～12月收治膽囊十二指腸瘺合并膽石性腸梗阻二例，術(shù)前均誤診為腸粘連梗阻，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

病例一：女性，55歲，上腹部陣發(fā)性疼痛12 h伴嘔吐入院，有肛門排氣，無(wú)畏寒發(fā)熱，有膽結(jié)石病史5年，常有右上腹部隱痛不適，腹利膽藥物治療。有剖宮產(chǎn)史。入院后彩超檢查提示腸管擴(kuò)張，膽囊縮小，未見(jiàn)明顯結(jié)石。腹部平片提示腸管內(nèi)散在液平，CT檢查提示膽囊不充盈，小腸擴(kuò)張，診斷為粘連性腸梗阻。予禁食、胃腸減壓，抗感染治療等，逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)腹脹，有少量排便排氣。2 d后囑流質(zhì)飲食，3 h后疼痛陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐，輕度腹脹伴壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲。復(fù)查彩超和腹部平片提示小腸明顯擴(kuò)張伴液平、腹腔內(nèi)少量積液。全麻下剖腹探查，術(shù)中診斷為結(jié)石性空腸梗阻(結(jié)石2枚，約2 cm×2.5 cm)，膽囊-十二指腸瘺，予空腸切開(kāi)取石，然后處理膽囊十二指腸瘺，先分離粘連顯露膽囊，切開(kāi)膽囊，見(jiàn)瘺口1.5～2 cm，手指探查瘺口的位置與走向，在膽囊內(nèi)手指引導(dǎo)下進(jìn)行解剖，切除大部分膽囊和十二指腸瘺口邊緣的瘢痕組織，橫行縫合修補(bǔ)十二指腸腸壁，為防止十二指腸瘺，作左上腹壁空腸造口，經(jīng)造口向近段空腸插入胃管達(dá)十二指腸球部減壓，向遠(yuǎn)段插入空腸營(yíng)養(yǎng)管(術(shù)后經(jīng)此管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后一個(gè)月拔除空腸造口處胃管和營(yíng)養(yǎng)管，痊愈出院。

病例二：女性，87歲，右上腹部陣發(fā)性疼痛5 h人院，有膽囊結(jié)石病史20年，有闌尾切除史。經(jīng)彩超檢查提示膽囊內(nèi)結(jié)石。診斷膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作。予解痙、抗感染等治療，腹痛迅速好轉(zhuǎn)，入院第三天半流質(zhì)飲食后，陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，予胃腸減壓后好轉(zhuǎn)，停胃管、進(jìn)食后再次嘔吐、腹痛。經(jīng)腹部CT平掃提示小腸擴(kuò)張明顯，未見(jiàn)腫塊，膽囊未見(jiàn)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管積氣，腹腔內(nèi)少量積液。診斷為腸粘連梗阻。全麻下剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)空腸內(nèi)結(jié)石二枚并嵌頓梗阻，結(jié)石分別為2 cm×2.5 cm、3 cm×3 cm，膽囊明顯萎縮、與十二指腸形成內(nèi)瘺，周圍粘連包裹，膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石，周圍包裹，診斷膽囊-十二指腸瘺合并結(jié)石性空腸梗阻。因患者高齡，家屬要求簡(jiǎn)單手術(shù)，故予空腸切開(kāi)取石，膽囊未作處理。術(shù)后恢復(fù)良好。出院后隨訪6月，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。

2 討論

膽囊結(jié)石引起膽囊十二指腸瘺的發(fā)生率較低，可由結(jié)石、炎癥、腫瘤、潰瘍等引起，而最常見(jiàn)的是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石所致[1]，由于膽囊內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓壓迫膽囊壁或膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，使膽囊壁缺血壞死，波及十二指腸致腸壁破潰，形成膽囊十二指腸瘺[2]，多見(jiàn)于有長(zhǎng)期膽道病史的老年人。如瘺口小，則有慢性的右上腹部疼痛表現(xiàn)，和消化道癥狀。本組二例瘺口較大，結(jié)石通過(guò)瘺口進(jìn)入十二指腸、空腸，引起高位小腸梗阻。例2入院時(shí)為膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作，然后結(jié)石通過(guò)瘺口進(jìn)入十二指腸，腹痛緩解，繼而出現(xiàn)空腸梗阻。因本病無(wú)特異性癥狀和體征，發(fā)病率較低，臨床上誤診、漏診率較高，術(shù)前確診者僅占該病例的10%～30%[3](本組2例有腹部手術(shù)史，均誤診為腸粘連梗阻)。以下情況對(duì)診斷也有一定幫助：①老年患者，有反復(fù)發(fā)作膽囊炎發(fā)作，②B超或CT提示膽囊和肝內(nèi)外膽管積氣，③B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)之前確診的膽囊結(jié)石消失[4]。但往往結(jié)石大且孤立，膽囊收縮后無(wú)空隙存在，所以多數(shù)病人無(wú)氣膽征，為診斷增加了困難。本組病例一有膽結(jié)石病史，入院時(shí)查彩超和CT未見(jiàn)結(jié)石，病例二入院時(shí)彩超提示膽囊結(jié)石，術(shù)前CT檢查未見(jiàn)膽囊結(jié)石，且肝內(nèi)外膽管積氣，應(yīng)考慮到膽囊有內(nèi)瘺、結(jié)石經(jīng)十二指腸進(jìn)入腸道可能。

手術(shù)是治療膽囊十二指腸瘺唯一的方法，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻均應(yīng)探查有無(wú)膽囊十二指腸瘺，手術(shù)原則是切除膽囊、清除結(jié)石、修補(bǔ)瘺口。若并發(fā)膽石性腸梗阻，應(yīng)先解除梗阻，如患者病情重，瘺口可待二期手術(shù)處理。因瘺口較大，修補(bǔ)時(shí)可作膽囊大部切除，盡量切除瘺口，也可留部分膽囊漿肌層關(guān)閉瘺口，與周圍組織加固縫合并加蓋大網(wǎng)膜。因修補(bǔ)術(shù)后易發(fā)生十二指腸瘺，本組例1采用空腸雙造口，向近側(cè)空腸插入胃管達(dá)十二指腸球部減壓，使十二指腸的壓力降低有利于修補(bǔ)的瘺口愈合，向遠(yuǎn)側(cè)插入營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，利于患者早期營(yíng)養(yǎng)和下床活動(dòng)。也有腹腔鏡下處理膽囊十二指腸瘺的報(bào)道，有待進(jìn)一步嘗試。

[1]江淳,賈長(zhǎng)庫(kù).膽囊十二指腸瘺伴膽道出血1例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(10):984-985.

[2]車金輝,嵇武,丁凱,等.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)治療膽石癥合并膽囊十二指腸瘺[J].臨床誤診誤治,2011,24(7):25-27.

[3]Inal I,Oguz I,Aksungur E,et al.Biliary enteric fistulas:report of five cases and review of the literature[J].Eur Radiol,1999,9(6): 1145-1151.

[4]易彬,周健,何宋兵,等.膽囊內(nèi)瘺15例臨床診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):151-153.

R656.6+4

D

1003—6350（2014）22—3412—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1334

2014-04-2)

虞立平。E-mail：ylp10180@163.com