施曉梅

(蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233000)

隨著宮頸癌患病人群越來越年輕化，國內(nèi)外學(xué)者開始注重對早期宮頸癌手術(shù)方式進行改良，盡量在不影響患者治愈率的前提下，最大程度地保留患者的生育和生活功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)就國內(nèi)外對早期宮頸癌手術(shù)治療的進展綜述如下。

1 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

淋巴轉(zhuǎn)移是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移方式，臨床ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.0%、11.9%、16.0%、18.5%，由此可見早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率還是很低的。其實淋巴結(jié)是具有阻滯癌細胞擴散的作用，而切除正常淋巴結(jié)既影響了它們正常的防御功能，也增加了因行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)可能引起的手術(shù)風(fēng)險，如：血管和神經(jīng)損傷，術(shù)后臟器功能受損；淋巴囊腫引起術(shù)后壓迫癥狀；盆腔粘連、感染引起術(shù)后疼痛；局部損傷等。因此，如何避免過度手術(shù)，重視患者術(shù)后生活質(zhì)量，有針對性地實施淋巴結(jié)清掃術(shù)，成了早期宮頸癌手術(shù)治療需要特別注意的問題。

前哨淋巴結(jié)(SLN)是原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)引流的第一站，并且是腫瘤最可能轉(zhuǎn)移的部位。區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相對規(guī)律、有序，因此SLN的病理狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)，并能指導(dǎo)合理的選擇手術(shù)范圍并判斷預(yù)后。

有學(xué)者[1]認為宮頸癌SLN主要位于髂內(nèi)、髂外、閉孔區(qū)，而在宮旁SLN所占比例很小。在早期和局部晚期宮頸癌患者中，盆腔下部淋巴結(jié) (閉孔和髂外淋巴結(jié))的陽性率與宮旁以及盆腔上部淋巴結(jié) (髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié))陽性率明顯成正比。盆腔下部淋巴結(jié)對盆腔上部淋巴結(jié)和宮旁淋巴結(jié)的陰性預(yù)測值可達99.0%，可據(jù)此縮小早期和局部晚期宮頸癌患者的淋巴結(jié)切除范圍以及是否需要切除主動脈旁淋巴結(jié)。因此，對早期宮頸癌患者行盆腔淋巴結(jié)切除正轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性淋巴結(jié)切除。

在行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時，常發(fā)生術(shù)后淋巴囊腫。常琦等[2]對310例宮頸癌根治術(shù)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的發(fā)生率為11.6%。并分析表明：術(shù)中清掃淋巴結(jié)的個數(shù)越多，淋巴囊腫的發(fā)生率越高。如果能采用特殊標記手段，既能保證可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)徹底清除，又能避免不必要的手術(shù)范圍擴大，這樣對患者及醫(yī)務(wù)人員都是非常好的結(jié)果。

SLN的檢出方法主要有生物活性染料定位法、放射性膠體定位法、染料與放射性膠體聯(lián)合應(yīng)用定位法，檢出率依次從低到高。朱滔等[3]總結(jié)分析80例早期宮頸癌SLN的檢出率為95.0%，靈敏性為78.9 %，準確性為97.4%，假陰性率為10．5%，其認為檢測的成功取決于醫(yī)生的經(jīng)驗、檢測方法及合適的病例。Silva等[4]報道：宮頸癌 SLN檢出率可達90.0%～100.0%，敏感性為82.3%～100.0%，假陰性率為 0.0%～ 11% 。由于較低的假陰性率，在宮頸癌患者中SLN決定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準確性是肯定的[5]。

2 保留生育功能的手術(shù)

我國年輕宮頸癌患者數(shù)量呈上升趨勢。上世紀70年代30歲以下年輕宮頸癌患者僅占宮頸癌患者總數(shù)的0.5%，而90年代后，此比例上升至20.0%，2004年則達24.1%[6]。梁秀芝[7]報道，35歲以下患者的比例已達30.6%，越來越多的宮頸癌患者還有生育要求。目前保留生育功能的早期宮頸癌手術(shù)方式主要有以下幾種方式。

(1)宮頸錐切術(shù)。宮頸錐切術(shù)是對宮頸上皮內(nèi)瘤變確診病變程度的高級手段，對其他診斷方法有疑問的病例尤其實用，并且隨著年輕宮頸癌的增多，宮頸錐切術(shù)成為有生育要求的年輕患者較恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇[8]。Jason等[9]報道ⅠA1期宮頸癌患者行子宮全切除術(shù)后的5年生存率為99.0%，行宮頸錐切術(shù)后的5年生存率為98.0%。Lee等[10]對85例ⅠA1期宮頸癌患者隨訪 13～127月，經(jīng)宮頸錐切術(shù)后僅1例患者為陽性淋巴結(jié)浸潤癌復(fù)發(fā)。國內(nèi)陳紅曉等[11]報道宮頸錐切術(shù)與全子宮切除術(shù)治療ⅠA1期宮頸癌的遠期預(yù)后無差異，宮頸錐切在術(shù)后患者性生活質(zhì)量上也絕對優(yōu)于全子宮切除患者。但可行宮頸錐切術(shù)的宮頸癌ⅠA1期患者必須滿足的條件為：病理學(xué)檢查為ⅠA1期鱗癌，且切緣陰性，無病灶殘留(包括CIN)，有隨訪條件，有保留生育功能的要求。

(2)腹腔鏡下的陰式根治性宮頸切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。腹盆腔淋巴結(jié)切除和根治性宮頸切除術(shù)，無論經(jīng)腹或經(jīng)陰道聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，只要適應(yīng)證掌握適當(dāng)則不增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)危險。根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證包括[12]：①患者年齡<40歲，夫妻雙方強烈要求保留生育功能者；②無生育功能破壞的臨床依據(jù)；③宮頸癌IA2～IB1期外生型腫瘤，直徑≤2cm；④陰道鏡或分段診刮宮頸管無浸潤；⑤無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥無血管及淋巴管浸潤；⑦術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果為宮頸內(nèi)口邊緣無癌組織浸潤；⑧術(shù)后能嚴密隨訪者。但對有乳頭狀浸潤、脈管浸潤以及宮頸低分化癌、腺癌者應(yīng)慎重選擇(對腺癌患者要求行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜癌)。張曉林等[13]對21例早期浸潤性宮頸癌行陰式根治性宮頸切除，術(shù)中同時在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后隨訪5年，誕生6個足月新生兒，達到了理想的臨床效果。對廣泛性宮頸切除術(shù)(RT)適應(yīng)證患者，術(shù)前也應(yīng)按照RT要求進行詳細準備，同時要征得患者及其家屬知情同意，并進行嚴格的評估，完善相關(guān)的影像學(xué)檢查，如CT、MRI、PET-CT等。由于根治性宮頸切除術(shù)后可能出現(xiàn)因?qū)m頸機能不全而致流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)等，在行此手術(shù)方式時，要注意把握切除的深度，必要時可用不可吸收線做永久性宮頸環(huán)扎。

3 保留卵巢功能的手術(shù)

早期宮頸癌極少轉(zhuǎn)移到卵巢，尤其是鱗癌，在早期宮頸鱗癌中行保留卵巢功能的手術(shù)是安全的，并且保留卵巢手術(shù)可以明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[14]。

在年輕的宮頸癌患者中，越來越多患者希望能夠保留卵巢，從而保留女性特征[15]，但是也有很多宮頸癌患者保留卵巢手術(shù)后仍有一定的卵巢功能衰竭發(fā)生的現(xiàn)象，這跟患者的年齡和是否術(shù)后放療有關(guān)。卵巢移位術(shù)是將保留的卵巢帶血管蒂移位至盆腔以外，該方法保留卵巢原有血運，卵巢成活率較高，對術(shù)后卵巢功能的影響小。羅光霞等[16]報道：卵巢移位術(shù)前、術(shù)后性激素水平比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，也證實了卵巢移位術(shù)對術(shù)后卵巢功能的影響小。卵巢移位還可避免術(shù)后放療對卵巢功能的破壞，不需要進行激素替代治療，是一種安全、有效的方法，提高了年輕患者的術(shù)后生活質(zhì)量，有一定的臨床價值。

4 延長陰道長度的手術(shù)

隨著宮頸癌病死率的下降，生活質(zhì)量問題成為國內(nèi)外宮頸癌治療的熱點問題。宮頸癌治療中影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵問題是性生活質(zhì)量問題，性生活質(zhì)量的下降導(dǎo)致了患者生理心理的不良變化[17]。在延長陰道長度的手術(shù)中，腹膜代陰道術(shù)是目前最常用的術(shù)式，因腹膜為自體組織，無排異反應(yīng)，術(shù)后不易發(fā)生感染和壞死，且表面光滑，彈性好，一直被廣泛應(yīng)用于先天性無陰道手術(shù)中行陰道成形術(shù)，并取得很好效果 。

楊桂玲等[18]報道，年輕早期宮頸癌患者行宮頸癌根治術(shù)+腹膜陰道延長術(shù)，該術(shù)式相對簡單，容易操作，不明顯增加手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間和經(jīng)濟負擔(dān)。梁金艷等[19]對18例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者行根治性手術(shù)的同時行腹膜代陰道延長術(shù)與35例采用常規(guī)根治術(shù)的宮頸癌患者對比，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿潴留發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后3～6 個月陰道長度均較術(shù)前縮短。其又對53例宮頸癌根治術(shù)中行陰道延長術(shù)后性功能狀況調(diào)查表明：施行腹膜陰道延長術(shù)的患者術(shù)后在性欲、性生活次數(shù)、性生活滿意度及是否性交不適方面都明顯好于傳統(tǒng)對照組。陰道延長手術(shù)方法簡單，有效提高了患者的術(shù)后性生活質(zhì)量，更具有人性化特點。

5 腹腔鏡及保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)

隨著社會進步，人們生活質(zhì)量不斷提高，這就要求我們在治療腫瘤患者時，不僅僅要延長患者的生命，更要在保證臨床治療效果的前提下，盡可能地改善患者的生存生活質(zhì)量。宮頸癌根治術(shù)手術(shù)因涉及到盆腔血管、腸管、輸尿管以及膀胱等重要的臟器和組織，因而患者的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。余瑛等[20]報道，經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后尿潴留、泌尿系感染、盆腔淋巴囊腫、深部靜脈栓塞、術(shù)口脂肪液化或感染、周圍臟器損傷的發(fā)生率分別為18.8%、15.6%、10.4%、l.0%、3.1%、3.1%。因此，宮頸癌根治術(shù)如何預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的一個關(guān)鍵性的問題就是盡量避免損傷盆腔臟器的自主神經(jīng)。術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)如下并發(fā)癥：膀胱功能障礙，如尿潴留、尿失禁等甚至尿意喪失；直腸功能障礙，如腹瀉、便秘、排便習(xí)慣改變等；性功能障礙，如性欲減退、性高潮障礙，甚至性交疼痛等。其中發(fā)生率較高的為術(shù)后膀胱功能障礙，尿潴留是最常見的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥發(fā)生可能是因為術(shù)中的切除范圍較大，切斷了子宮主韌帶和骶子宮韌帶中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)的損傷導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性降低，膀胱充盈障礙，引起尿失禁；副交感神經(jīng)損傷使膀胱收縮功能障礙，膀胱敏感性下降，導(dǎo)致尿潴留[21]。

保留盆腔自主神經(jīng)(PAN)的手術(shù)方式最早用于直腸癌根治手術(shù)，目的是保留性功能和膀胱功能。隨著婦科手術(shù)的不斷改進，逐漸形成了系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新及操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性宮切除術(shù)(LSNSRH)已被廣大婦科腫瘤醫(yī)師接受和推廣[22]。腹腔鏡因具有視野放大作用，對部分被髂血管阻擋的閉孔、腹股溝深部、髂內(nèi)外淋巴結(jié)的觀察更準確，且腹腔鏡30度鏡的觀察優(yōu)勢，克服了開放手術(shù)中存在的盲點，為保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，提供新的策略和途徑，同時創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于早期宮頸癌手術(shù)治療[23]。

根據(jù)Querleu等[24]提出的宮頸癌根治術(shù)新分型，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù) (NSRH)，歸為C1型根治標準，作為宮頸癌手術(shù)分型標準已受到重視。龍穎等[25]報道：保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)相比，NSRH除手術(shù)時間長于RH外，術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率和手術(shù)切除范圍兩者無明顯差別，并具有術(shù)后膀胱、直腸、性功能恢復(fù)快的優(yōu)點。李斌等[26]又提出NSRH的改良術(shù)式——保留神經(jīng)平面的廣泛性子宮切除術(shù)(NPSRH)，并提出采用NPSRH術(shù)式，可保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性，并簡化了手術(shù)步驟。系統(tǒng)保留神經(jīng)手術(shù)的關(guān)鍵在于既保留PAN又起到治療目的，而不影響預(yù)后。完成此手術(shù)要具有豐富的腫瘤手術(shù)經(jīng)驗，必須熟悉相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，而且要在不影響手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上盡可能多的保留盆腔自主神經(jīng)，才能達到改善宮頸癌根治術(shù)，減少其術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的目的。

綜上所述，早期宮頸癌手術(shù)方式多樣，采用何種手術(shù)方式要根據(jù)患者具體情況個體化選擇，手術(shù)方式發(fā)展將更具微創(chuàng)化和人性化，且治療效果會更佳?？傊?，對早期宮頸癌患者，不管采用何種手術(shù)方式，均要確定合理的手術(shù)范圍，術(shù)中盡量的保留器官生理功能，以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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