嚴(yán)鑫 郭秀君 孫敏芝 何麗

（1.南京中醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210001；2.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001；3.江蘇省昆山市中醫(yī)院，江蘇 昆山215300）

世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，至2020年，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，以下簡(jiǎn)稱COPD，慢阻肺）將成為全球范圍內(nèi)繼心腦血管病之后的第三大死因，居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[1]。而對(duì)穩(wěn)定期COPD患者來(lái)說(shuō)，防止疾病的進(jìn)一步惡化、減少發(fā)作次數(shù)至關(guān)重要。中醫(yī)穴位貼敷結(jié)合“冬病夏治”對(duì)COPD患者的臨床療效已經(jīng)得到證實(shí)，而穴位行貼敷療效的影響因素較多，如藥方、穴位、時(shí)間等，且穴位貼敷過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。鑒此，筆者就穴位貼敷對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效和安全性相關(guān)研究綜述如下。

1 COPD的概念和流行病學(xué)特征

1.1 COPD的概念 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2012年3月對(duì)慢阻肺指南進(jìn)行了修訂，將慢阻肺定義為：一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[2]。肺通氣功能的改變是COPD患者病情發(fā)展和演變的基礎(chǔ)病理變化。COPD主要累及肺部，但可以引起肺外各器官的損害。2006版慢性阻塞性肺病（COPD）強(qiáng)調(diào)COPD肺部病變特點(diǎn)的同時(shí)，也著重指出其不是單純的一種肺臟疾病，而是具有顯著的肺外表現(xiàn)（Extra-pulmonary Effects，肺外效應(yīng)），包括心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3-4]、骨骼肌耗損[5]、骨質(zhì)疏松[6]、抑郁和焦慮[7-8]、營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量指數(shù)下降[9-10]等。

1.2 COPD的流行病學(xué)特征 在全球范圍內(nèi)，受COPD困擾的病人多達(dá)6億，每年有275萬(wàn)人因此病死亡。我國(guó)每年COPD病人總?cè)藬?shù)可達(dá)2 700萬(wàn)。COPD患病率居高不下，且有逐漸增高的趨勢(shì)，我國(guó)七省市40歲以上人群的COPD患病率為8.2%[11]，死亡率居于死因順位的第4位，且發(fā)現(xiàn)各地的COPD患病率存在較大的差異，最高為13.7%，最低為3.9%，其原因可能是各個(gè)地區(qū)危險(xiǎn)因素暴露率的差異所致。而南京地區(qū)COPD的已知患病率達(dá)到5.9%，死亡率則位居死因順位的第3位[12]。

2 COPD穴位貼敷療法研究進(jìn)展

COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其病程長(zhǎng)，對(duì)于穩(wěn)定期患者來(lái)說(shuō)，防止疾病進(jìn)一步惡化、減少發(fā)作次數(shù)至關(guān)重要。中醫(yī)遵循“未病先防、已病早治、既病防變、瘥后防復(fù)”的治則，運(yùn)用中醫(yī)特色療法，從補(bǔ)肺、健脾、益腎著手，加強(qiáng)COPD緩解期的治療，以達(dá)到改善癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、減少發(fā)病、阻止或減緩肺功能進(jìn)行性下降、提高患者生活質(zhì)量的目的。

對(duì)于COPD的中醫(yī)療法很多，如艾灸、穴位貼敷、針刺、拔火罐等，中醫(yī)外治法的療效都得到了證實(shí)和肯定。近年來(lái)，穴位貼敷在防治COPD的研究方面取得一定的進(jìn)展，并且因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便、價(jià)格低廉、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，已被公眾認(rèn)可。特別是結(jié)合冬病夏治的理論原則[13]，COPD穴位貼敷療效研究已經(jīng)成為一個(gè)熱點(diǎn)方向。

李學(xué)明等[14]學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察“冬病夏治”對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效，干預(yù)3年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷組的臨床癥狀具有顯著的改善。楊淑荃等[15]學(xué)者分別比較三伏、三九及伏九天COPD患者行穴位貼敷的療效，并從臨床療效、生存質(zhì)量、疾病發(fā)作次數(shù)及肺功能這四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示：各組治療后疾病發(fā)作次數(shù)、臨床癥狀積分、肺功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.01），伏九組以上各指標(biāo)較其他兩組改善更明顯（P＜0.01，P＜0.001）。

潘繼紅等[16]探討“伏九”中藥穴位貼敷對(duì)慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療可顯著提高IgG、IgA、IgM水平，提示中藥穴位貼敷可提高COPD患者機(jī)體的免疫功能，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，從而提高COPD患者的綜合療效，與寧利群[17]的研究結(jié)果是一致的。田怡等[18]研究冬病夏治消喘膏穴位貼敷療法對(duì)COPD穩(wěn)定期患者氣道炎癥的影響，并分析其作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療后，治療組中性粒細(xì)胞比例較治療前下降（P＜0.05），誘導(dǎo)痰sIgA水平較治療前及對(duì)照組治療后明顯升高（P＜0.05），因此認(rèn)為，貼敷療法治療穩(wěn)定期COPD的可能作用機(jī)制在于減輕氣道局部炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)氣道黏膜保護(hù)的作用。

3 影響穴位貼敷療效的因素

穴位貼敷療法對(duì)于COPD患者臨床療效已經(jīng)得到認(rèn)可和證實(shí)，但通過(guò)文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn)，雖然穴位貼敷對(duì)于COPD療效有顯著改善，但各研究中COPD的改善效果具有一定的差異，究其原因，該療法是一種包括貼敷藥物組成、穴位選擇、刺激量大小、貼敷時(shí)間等多種影響因素在內(nèi)的治療方法，因此其影響因素較為復(fù)雜，如何科學(xué)地評(píng)價(jià)相關(guān)因素與療效的關(guān)系，形成可供推廣的技術(shù)規(guī)范，目前還缺乏深入研究。

3.1 穴位貼敷的藥方 穴位貼敷所使用的膏藥多不統(tǒng)一，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自制或采取傳統(tǒng)古方加減。貼敷藥物種類繁多，藥物組成少則2味[19]（如斑蝥和白芥子），多則可達(dá) 15味[20]。吳淇燚[21]通過(guò) 對(duì)2001～2011年穴位貼敷治療COPD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理，發(fā)現(xiàn)69%的研究中采用了“冷哮方”或在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，9%的研究中采用了自擬藥方。而對(duì)于藥方成分進(jìn)行分析，穴位貼敷治療COPD的常用藥物依次為白芥子、生姜、細(xì)辛、延胡索、甘遂等。

3.2 穴位貼敷穴位的選擇 穴位貼敷治療COPD中的穴位選擇也很關(guān)鍵，李風(fēng)森[22]通過(guò)對(duì)2011年前所有關(guān)于穴位貼敷治療COPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：涉及穴位共31個(gè)，其中排在前13名的依次為肺俞、天突、大椎、膻中、腎俞、膏肓、脾俞、定喘、膈俞、心俞、足三里、風(fēng)門、大杼。其中醫(yī)家對(duì)肺俞穴的認(rèn)同度較高，所納入文獻(xiàn)中有80%選取該穴為貼敷用穴，其次為天突、大椎、膻中三穴，醫(yī)家認(rèn)同率達(dá)到了46.7%；13個(gè)高頻用穴主要分布在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。

3.3 穴位貼敷治療時(shí)間 有的醫(yī)院[23-25]在夏季三伏天初、中、末伏的第1天進(jìn)行治療，有的醫(yī)院[26-27]在夏季三伏天期間進(jìn)行治療，有的醫(yī)院[28-29]在三九天和三伏天同時(shí)治療，還有的[30]醫(yī)院不分季節(jié)隨時(shí)進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，選擇三伏天治療在臨床應(yīng)用最多。其他時(shí)間治療雖然也應(yīng)用較多，但時(shí)間分布多缺乏規(guī)律，如每3～5d貼敷1次，連續(xù)5次[31]；每周2貼，每帖2d，共4周[32]等。寧利群[17]在三伏、秋分、三九、春分季節(jié)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者行穴位貼敷，半年后觀察療效發(fā)現(xiàn)，四組癥狀均有改善，但三伏、秋分、三九的癥狀改善優(yōu)于春分（P＜0.05）。黃冬娥[33]探討時(shí)間因素對(duì)于穴位貼敷防治哮喘的效應(yīng)，分別于三伏、三九及日常狀況下給予干預(yù)，試驗(yàn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，臨床療效均有改善，但三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此認(rèn)為，季節(jié)對(duì)穴位貼敷療效的影響因素不大，適宜全年展開(kāi)。

穴位貼敷的時(shí)長(zhǎng)有較大差異，最少30min，也有1～2h、3～4h、46h或者12h不等，甚至貼敷治療時(shí)間長(zhǎng)的可達(dá)24h。臨床研究[21]中，2～6h使用最多，其次是大于6h。而目前臨床上穴位貼敷時(shí)長(zhǎng)對(duì)COPD療效的相關(guān)研究未見(jiàn)報(bào)道，但患者普遍認(rèn)為，貼敷時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，而臨床護(hù)士操作時(shí)也是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用。文碧玲[34]對(duì)于不同貼敷時(shí)間對(duì)哮喘療效進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)每次貼敷時(shí)間在0.5～2h的患兒哮喘再發(fā)率低于每次貼敷2～4h的患兒，貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間的不同對(duì)哮喘再發(fā)的影響差異有顯著意義（P＜0.05），而這一結(jié)果是否能應(yīng)用到COPD上，有待于進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4 穴位貼敷的不良影響

穴位貼敷是通過(guò)藥物作用于人體的特定穴位，經(jīng)過(guò)皮膚黏膜的吸收而發(fā)揮作用的一種外治法。除了過(guò)敏體質(zhì)外，臨床上穴位貼敷所引起的不良反應(yīng)并不少見(jiàn)，其中以皮膚的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，嚴(yán)重時(shí)，給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦，甚至已成為影響患者不愿接受穴位貼敷的一個(gè)突出因素。

皮膚不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：（1）皮損感染[35]：貼敷部位皮膚破潰，起大水泡，直徑可達(dá)數(shù)厘米，嚴(yán)重者合并感染，甚至化膿；（2）變應(yīng)性接觸性皮炎[36]：均為再次敷藥時(shí)發(fā)生，將貼敷取掉約6～12h后貼敷處紅斑逐漸增厚，高出周圍皮膚，邊界分明，繼之起大泡糜爛滲出，伴周圍皮膚奇癢，2～4d后癥狀漸減輕，5～7d后結(jié)痂，隨之癢感消失。

其他的不良反應(yīng)還表現(xiàn)為貼敷后的全身反應(yīng)，如心慌、氣短、胸悶等。女性患者還可能出現(xiàn)經(jīng)期異常出血[37]。而肝腎損害、胃腸反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

對(duì)于不良皮膚反應(yīng)的處理[38]：（1）貼敷部位皮膚如果出現(xiàn)潮紅、灼熱、輕癢、隱痛等，為正常藥物貼敷反應(yīng)，可不予處理，待取掉藥膏后即可消失；（2）如果出現(xiàn)少量細(xì)小水皰，一般不予特殊處理，待其自然吸收。如果患者有明顯不適感，可根據(jù)醫(yī)囑外涂膏藥，以減輕癥狀；（3）如果出現(xiàn)大的水泡，則應(yīng)以無(wú)菌針具挑破其基底部，排盡滲液后進(jìn)行消毒，以預(yù)防感染。若水泡破潰，應(yīng)在消毒處理后用無(wú)菌紗布包扎，以預(yù)防感染。

5 展望

目前，穴位貼敷對(duì)于COPD患者療效的研究已經(jīng)成為一個(gè)熱點(diǎn)的研究方向，并且穴位貼敷的療效也已經(jīng)得到肯定。但穴位貼敷引起的不良反應(yīng)也不容忽視，除了在發(fā)生不良反應(yīng)后的常規(guī)處理外，最重要的就是防止不良反應(yīng)的發(fā)生。而不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因之一就是貼敷的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[39]，部分患者認(rèn)為，貼敷的時(shí)間越長(zhǎng)，藥物的吸收越好，藥效發(fā)揮越快，因此貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致皮膚的破損，甚至影響下一次的貼敷，最終的結(jié)果就是影響治療效果。

王蕾[40]曾對(duì)1 000例哮喘患者皮膚反應(yīng)與療效相關(guān)性進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)伴有皮膚損害的哮喘患者臨床療效要優(yōu)于皮膚無(wú)反應(yīng)者（P＜0.05），提示皮膚出現(xiàn)反應(yīng)與穴位貼敷療效有一定的相關(guān)性。同時(shí)，皮膚反應(yīng)強(qiáng)度與其臨床療效無(wú)明確相關(guān)（P＞0.05）。因此，值得引起思考的是，COPD患者進(jìn)行穴位貼敷，其皮膚反應(yīng)強(qiáng)度是否與療效相關(guān)？如何在保證穴位貼敷有效性及皮膚反應(yīng)強(qiáng)度最小的情況下，尋找到一個(gè)最佳的貼敷時(shí)間？這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步的探索和研究。

[1]Lopez AD，Mathers CD，Ezzati M，et al.Global and regional burden of disease and risk factors，2001：Systematic analysis of population health data[J].Lancet，2006，367（9524）：1747-1757.

[2]姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南修改的說(shuō)明與思考[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：243-245.

[3]Voelkel，N.F.and Taraseviciene-Stewart，L.Emphysema：An autoimmune vascular disease[J].Proc Am Thorac Soc，2005，2：23-25.

[4]Taraseviciene-Stewart，L.，Scerbavicius，R.，Choe，K.H.，Moore，M.，Sullivan，A.，Nicolls，M.R.et al.An animal model of auto-immune emphysema[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171：734-742.

[5]Remels，A.H.，Gosker，H.R.，van der Velden，J.，Langen，R.C.and Schols，A.M.Systemic inflammation and skeletal muscle dys-function in chronic obstru-ctive pulmonary disease：State of the art and novel insights in regulation of muscle plasticity[J].Clin Chest Med，2007，28：537-552.

[6]Hirofumi Kiyokawa，Shigeo Muro，Tsuyoshi Oguma，et al.Impact of COPD Exa-cerbations on Osteoporosis Assessed by Chest CT Scan[J].COPD，2012，9：235-242.

[7]金雪娣.慢性阻塞性肺病患者的焦慮情緒及其心理護(hù)理的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（2）：217.

[8]張祥敏.老年住院COPD病人抑郁狀況分析及護(hù)理干預(yù)[J].臨床肺科雜志，2005，10（4）：550.

[9]Huertas，A.，Testa，U.，Riccioni，R.，Petrucci，E.，Riti，V.，Savi，D.et al.Bone marrow-derived progenitors are greatly reduced in patients with severeCOPD and low-BMI[J].Respir Physiol Neurobiol，2010，170：23-31.

[10]Steiner，M.C.，Barton，R.L.，Singh，S.J.and Morgan，M.D.L.Nutritional enhancement of exercise performance in chronic obstr-uctive pulmonary disease：A randomised controlled trial[J].Thorax，2003，58：745-751.

[11]Nanshan Zhong，Chen W ang，W anzhen Yao，et al.Prevalence of chronic obs-tructive pulmonary disease in China：a large，population-based survey[J].Am J Respir CritCareMed，2007，176（8）：753-760.

[12]徐斐.慢性阻塞性肺病的流行病學(xué)研究[D].南京：南京醫(yī)科大學(xué)，2008.

[13]謝洋，余學(xué)慶.冬病夏治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)初探[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20（11）：2840-2841.

[14]李學(xué)明，王克儉.“冬病夏治”穴位貼敷治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效觀察[J].山西中醫(yī)，2012，28（2）：10-12.

[15]楊淑荃，章薇，李金香，等.不同季節(jié)穴位貼敷對(duì)寒痰阻肺型慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期療效觀察[J].中國(guó)針灸，2012，32（2）：117-122.

[16]潘繼紅，黃瑋.“伏九”穴位貼敷對(duì)慢性阻塞性肺病患者免疫功能影響的臨床研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17（6）：68-69.

[17]寧利群，徐月英，徐放，等.四季穴位貼敷治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病44例臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（7）：3-5.

[18]田怡，王蕾，劉瑞華，等.冬病夏治消喘膏穴位貼敷對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病患者炎癥因子的影響[J].中醫(yī)雜志，2013，54（10）：843-845.

[19]宋南昌，熊潤(rùn)賢.天灸膏穴位敷貼對(duì)100例慢性支氣管炎冬病夏治的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，1996，27（4）：40.

[20]許洪平，劉成鐸，華文山.中藥貼敷法促進(jìn)慢性支氣管炎急性發(fā)作期肺部炎癥吸收的觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（3）：12.

[21]吳淇燚，余學(xué)慶，李建生.穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效影響因素文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53（4）：331-333.

[22]李風(fēng)森，同立宏，荊晶，等.穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期選穴及用藥規(guī)律研究[J].中醫(yī)藥信息學(xué)，2012，19（6）：24-27.

[23]李廣濤.冬病夏治貼敷治療哮喘68例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17（5）：379.

[24]李芝萍.拔火罐配合穴位貼敷治療支氣管哮喘療效觀察[J].河南中醫(yī)，2007，27（7）：59-60.

[25]張冬梅，楊廣印，陳捷，等.穴位灸貼治療支氣管哮喘276例臨床觀察[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，15（5）：43-44.

[26]雒成林，李素儉，趙彬元.劉世瓊教授冬病夏治治驗(yàn)舉隅[J].中國(guó)民間療法，2004，12（1）：4-5.

[27]董征，華瑞成，楊潤(rùn)平，等.消喘膏對(duì)223例哮喘患者的10年療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，8（6）：336-337.

[28]袁保豐，秦黎虹.穴位貼敷次數(shù)對(duì)緩解期哮喘患者臨床療效的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2007，27（8）：46-47.

[29]謝學(xué)田，鄧麗莎，劉翠瑛，等.代溫灸膏天灸治療小兒反復(fù)呼吸道感染40例療效觀察[J].新中醫(yī)，2007，39（3）：42-44.

[30]陳慶華，廖峻，曾南，等.咳喘靈高分子涂膜劑治療急慢性支氣管炎臨床觀察[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，24（2）：10-11.

[31]舒瑩.內(nèi)服外敷法治療緩解期COPD 37例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2004，25（12）：20-22.

[32]楊露川，董滟.紅外止咳貼穴位敷貼治療慢性阻塞性肺疾病緩解期臨床療效觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2010，23（3）：7-8.

[33]黃冬娥，郭健紅，林木南，等.時(shí)間因素對(duì)穴位貼敷防治支氣管哮喘效應(yīng)的影響[J].中國(guó)針灸，2010，30（3）：209-212.

[34]文碧玲.冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘臨床療效及影響因素的研究[D].湖北：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2010，47-51.

[35]鐘濤，龐慧，何平，等.冬病夏治穴位貼敷致皮膚不良反應(yīng)的防范與處理[J].新中醫(yī)，2013，45（6）：177-178.

[36]張紀(jì)廷.消喘膏穴敷致變應(yīng)性接觸性皮炎9例[J].中醫(yī)外治雜志，1998，7（1）：17.

[37]李興云，閆紅衛(wèi)，曲秀英，等.冬病夏治貼脊療法選穴不當(dāng)引起崩漏1例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（28）：6802.

[38]馬愛(ài)華.冬病夏治穴位貼敷的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2011，17：139-140.

[39]馬愛(ài)華.冬病夏治中藥穴位貼敷后發(fā)生水皰的原因分析與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，（7）：108.

[40]王蕾，李國(guó)勤，邊永君，等.消喘膏穴位貼敷療法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病64例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2011，52（21）：1831-1834.